林邦邦，陳德鋒，何立峰，楊詩怡，林志斌

(泉州市兒童醫(yī)院，福建省泉州市 362000)

建立分級診療制度是建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容。2018年，國務院印發(fā)《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，要求各級衛(wèi)生部門要提升對縣域內常見病、多發(fā)病等的診療能力，努力實現(xiàn)大病不出縣；同年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》，提出到2020年，500家縣級醫(yī)院將達到“三級醫(yī)院”服務能力要求[1]；近年來，福建省在大力推進縣域醫(yī)共體建設。可以預見，未來更多常見病和多發(fā)病患者會被“截留”在縣域內。同時，國家在支持符合條件的省級醫(yī)院開展國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，目前福建省已有多家省級醫(yī)院與國內高水平醫(yī)院合作建立國家區(qū)域醫(yī)療中心，今后將承擔更多疑難危重患者的救治。因此，隨著分級診療制度不斷落實，市級三級醫(yī)院在逐漸強大的縣級醫(yī)院與實力強大的省級醫(yī)院夾縫中生存，將面臨較大沖擊。實踐得出，在多年推行分級診療制度后，地區(qū)(市級)醫(yī)院從1995年的568家到2005年417家再到2015年370家，而醫(yī)學中心(省級及以上)從13家增加為21家再到26家，形成一個高腳杯的發(fā)展模式[2]。而地市級三級?？漆t(yī)院由于學科單一、互補性差等，挑戰(zhàn)更大。本研究旨在分析泉州市兒童醫(yī)院(下文簡稱“該院”)面臨的挑戰(zhàn)及發(fā)展策略，為該兒童?？漆t(yī)院及存在類似困境醫(yī)院的發(fā)展提供參考建議。

1 基本情況

該院是福建省沿海某市唯一的一家三級兒童?？漆t(yī)院，與市婦幼保健院一體，實行“一套班子，兩塊牌子、醫(yī)療保健兩者合一”的運行管理模式。醫(yī)院占地面積3.7萬平方米，建筑面積6.04萬平方米，編制床位1 000 張，實際開放760張；人員編制1 509個，其中兒童1 423個，婦幼86個，實際職工1 378人。醫(yī)院2019年年門急診量達110萬多人次，出院患者近3.7萬人次。有3個市級臨床重點?？疲且粋€國家發(fā)展教育基地和四個省級中心的分中心所在醫(yī)院。

2 面臨的主要挑戰(zhàn)

2.1 診治病種難度系數(shù)偏低，面臨普通病人減少的風險

國務院辦公廳2015年印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確指出城市三級醫(yī)院功能定位：主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。而且文件明確，分級診療最終目的是要把縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。這就意味著未來門診普通病人、輕癥住院患者及一、二級和部分三級手術患者會被“截留”在縣級。因此，市級醫(yī)院要在分級診療制度下生存，提升急危重癥和疑難復雜疾病的救治能力是關鍵。根據(jù)2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核結果，該院的病例組合指數(shù)(CMI)值僅為0.6多，不符合三級醫(yī)院功能定位。目前該院尚未引入疾病診斷相關分組(DRG)管理，無法得出各個亞?？频腃MI值，但從一些業(yè)務指標中，可以得出該院在診治病種難度系數(shù)偏低。

2.1.1 門診普通患者占比較大。表1結果可以得出，2016—2019年，該院兒內科普通門診量逐年下降，專科門診和急診患者比例不斷上升，但普通門診占比仍達到30%，且2019年只是微降。?？崎T診量大方向在增長，但2019年有所下滑，而且?？崎T診中包含很多常見病和多發(fā)病患者。

表1 2016—2019年兒內科門診病人類型占比情況(%)

2.1.2 住院病種過于集中。2019年該院兒內科住院病人為20 977人次，兒內科前10病種有5種是肺炎病種，且前10病種占比達53.03%(見表2)，說明該院兒內科的住院病種過于集中，特別是肺炎住院病人占比大。

表2 2019年兒內科住院病人數(shù)前7位的病種

2.1.3 低級別手術占比過大。表3的結果顯示，2019年，該院兒外科四級手術占比為3.63%，相比前三年有所下降，遠低于2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核36家三級兒童?？漆t(yī)院6.59%的中位數(shù)，說明醫(yī)院高難度手術少。該院2019年三級手術量為1 621例，占總手術的65.47%，是目前該院兒外科的主要發(fā)展方向。同時數(shù)據(jù)也提示該院的一、二級手術占比超過30%，不符合功能定位。

表3 2016—2019年兒外科四級手術占比

2.2 外部環(huán)境不斷變化，競爭逐步增大

2.2.1 縣域醫(yī)共體格局逐步形成。近年來，福建省不斷加強縣域醫(yī)共體建設。該院所在市非市區(qū)的8個縣(市、區(qū))目前共成立11個醫(yī)共體。2019年該院兒科住院病人共25 649人次，其中有70.49%的住院病人來自于非市區(qū)的8個縣(市、區(qū))，具體分布見表4。因此分級診療制度不斷落實后，產(chǎn)生的變化會對醫(yī)院帶來巨大挑戰(zhàn)。(1)實行總額預付管理。2020年3月中共中央、國務院印發(fā)的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出將探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，實行結余留用、合理超支分擔?？傤~預付實施后，醫(yī)共體為實現(xiàn)更多醫(yī)保基金結余，會想方設法將患者留在縣域內，因為患者一旦轉到縣域外，醫(yī)療費用不受管控，將對醫(yī)共體的收入造成影響。在這種模式下，大批小病、慢性疾病等醫(yī)?；颊弑淮罅糠至鞯娇h、鄉(xiāng)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構，一定程度上會影響地級市公立醫(yī)院的病源[3]。(2)縣域的醫(yī)療技術會不斷提升。醫(yī)共體成立后，醫(yī)療機構會不斷提升技術，方式主要有兩種：一種是自我發(fā)展；另一種當前比較常見，就是與市級及以上的綜合醫(yī)院建立協(xié)作關系，發(fā)揮大醫(yī)院學科和人才的優(yōu)勢，帶動提升醫(yī)療技術。此舉一方面可以留住部分疑難雜癥和危急重癥病人，如兒科方面，該市很多縣級綜合醫(yī)院都建立了新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)和兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)，搶救能力達到了一定水平；另一方面是為縣域內患者提供更多轉診渠道。該院目前承擔著該市大部分的兒童和新生兒危急重癥患者的轉運救治工作， 但未來部分兒童和新生兒急危重癥患者可能被轉診至縣級協(xié)作的大型綜合醫(yī)院，使該院面臨普通病人和急危重癥轉診病人都減少的雙重發(fā)展困境。

表4 2019年兒科出院病人來源分布

2.2.2 省級醫(yī)院建設國家區(qū)域醫(yī)療中心。根據(jù)醫(yī)改相關文件精神，今后市級及以上醫(yī)院更多承擔將近10%的疑難和急危重癥患者的診治。目前國家正在加強國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，目的在于讓更多的疑難重癥和危急重癥患者留在省域內治療。福建省也在加快國家區(qū)域醫(yī)療中心布局，如正在建設的省級兒童醫(yī)院，與上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心簽署協(xié)議，共建福建省兒童醫(yī)院，雙方力爭5年至10年內將該院建設成為國家區(qū)域兒童醫(yī)療中心[4]。省級醫(yī)院疑難和危機重癥的診治能力將不斷增強，同時隨著交通的不斷便利，醫(yī)保實現(xiàn)更大范圍的統(tǒng)籌，會促使更多縣域內疑難病癥患者流向省級醫(yī)院，市級醫(yī)院處于“夾心餅干”的尷尬地位。

2.2.3 市區(qū)三甲綜合醫(yī)院的盤子不斷擴大。該院所在市區(qū)共有4家三甲醫(yī)院，省級、市級、部隊、中醫(yī)醫(yī)院各一家。除部隊醫(yī)院外，其他三甲醫(yī)院均在新區(qū)建設新院區(qū)，其中省市級兩家三甲綜合醫(yī)院的新院區(qū)規(guī)模大，環(huán)境好，兒科的床位不斷增加，醫(yī)療技術水平也在不斷提升。市級三甲醫(yī)院新院區(qū)的新樓建成后，在原來3個兒科病區(qū)的基礎上，將增加2個，新增近100張病床。而且三甲綜合醫(yī)院由于專業(yè)對口，均與縣級綜合醫(yī)院建立了協(xié)作關系。市區(qū)的三甲醫(yī)院及兒科的實力不斷增強，盤子不斷變大，更多的市區(qū)和縣域內的兒科病人流向三甲綜合性醫(yī)院。

2.2.4 相鄰地市醫(yī)療資源不斷豐富。該院所在市相鄰的地市為經(jīng)濟特區(qū)，近年來特區(qū)政府不斷加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，直接與多家高水平醫(yī)院合作，醫(yī)療資源不斷豐富。5年前由政府建設，復旦大學附屬兒科醫(yī)院托管的市級兒童醫(yī)院，發(fā)展迅速，截至2019年，門急診量已經(jīng)將近54萬人次。且據(jù)該市醫(yī)保部門統(tǒng)計，特區(qū)的醫(yī)療機構有30%左右的病人來自該院所在市。因此，在交通不斷發(fā)達、政策更優(yōu)、環(huán)境更好地情況下，該市與特區(qū)相鄰的縣市區(qū)，會更多與特區(qū)的醫(yī)療機構合作，使該市的病人流失。

3 發(fā)展策略探討

3.1 明確功能定位，注重?？苹吞厣l(fā)展

市級三級醫(yī)院不像省級醫(yī)院有強大的醫(yī)療和科研能力，要完全轉型成為疑難雜癥和危急重癥診治中心難度大。因此，對于市級專科醫(yī)院，要在分級診療制度下更好生存，進一步明確醫(yī)院功能定位，走專科化和特色化發(fā)展道路尤其關鍵。

3.1.1 ?？苹矫?。近幾年，該院兒科亞?？撇粩嗉毣?，?？撇∪酥鹉暝鲩L，2019年剛成立的兒童臨床營養(yǎng)科也成為了國家兒童營養(yǎng)標準與規(guī)范建設項目首批認證授牌單位之一，但很多亞專科底子薄，發(fā)展速度緩慢，如兒童血液科、腎內科等。醫(yī)院應進一步細化亞?？瓢l(fā)展目標，通過績效改革調動科室開展新技術、新項目的積極性，尤其是CMI值高的病種，做精、做細、做強兒內科和兒外科的亞專科，通過?？苹l(fā)展，提高診治病種難度，進一步提升醫(yī)院兒科的品牌，讓醫(yī)院在市級兒科的競爭中立于不敗之地。

3.1.2 特色化方面。該醫(yī)院的NICU和PICU承載了全市大部分新生兒和兒童重癥患者的轉運工作，是醫(yī)院兒內科賴以生存的特色重點?？?，是市級重點?？?、市級質控中心的掛靠醫(yī)院。未來要在省、市、縣多重競爭下進一步發(fā)展和生存，應深入與國內高水平醫(yī)院合作，加強科研方面的突破，保持在所在市領頭羊實力，并爭創(chuàng)省級重點?？?，繼續(xù)擴大在省內外的影響力。同時該院在1997年掛牌市級婦幼保健院后，由于兒童婦幼業(yè)務上的互補、相互促進，一定程度上助推了醫(yī)院快速發(fā)展。新冠疫情期間業(yè)務情況可以很好地證明，在兒科病人減少50%的情況下，產(chǎn)科、婦科、產(chǎn)前診斷中心的業(yè)務量較穩(wěn)定，保證了醫(yī)院的運營收入，目前該模式在很多其他地市被效仿。所以，婦幼融合，多專科發(fā)展對該院來說是一大特色，應該進一步鞏固，并向縱深推進。

3.2 加強對外協(xié)作，上攀“高枝”下聯(lián)基層

在當前缺乏政府統(tǒng)籌規(guī)劃情況下，市級兒童?？漆t(yī)院要構建緊密型醫(yī)聯(lián)體比較困難，但在新醫(yī)改的推動下，醫(yī)院要發(fā)展和生存，必須主動加強對外合作，促使醫(yī)院上下貫通。

3.2.1 上聯(lián)方面。該院與復旦大學附屬兒科醫(yī)院長期保持協(xié)作關系，專家會不定期來該院的新生兒科和重癥醫(yī)學科進行指導，但協(xié)作的方式較單一，帶動力有限。醫(yī)院可以在醫(yī)、教、研、管等方面，通過各種形式，全面加強與國內高水平醫(yī)院合作，在新生兒與兒童重癥與復旦大學附屬兒科醫(yī)院進一步深化合作的基礎上，帶動消化、呼吸、神經(jīng)、內分泌、心血管等亞專業(yè)科室與其合作。

3.2.2 下聯(lián)方面，該院目前與各縣級綜合醫(yī)院的兒科均保持較為密切的聯(lián)系，同時依托市婦幼保健院與部分的縣級婦幼保健院建立了非緊密型的醫(yī)聯(lián)體模式。但縣域醫(yī)共體不斷成立后，不斷與省市級綜合醫(yī)院建立協(xié)作關系，醫(yī)院在重癥轉診等方面會受到很大沖擊。因此，進一步與基層醫(yī)院加強聯(lián)系尤為重要。可積極向上級主管部門申請，參照江蘇淮海地區(qū)[5]兒科醫(yī)聯(lián)體的模式，以本院為龍頭，縣級綜合醫(yī)院兒科為主體，婦幼保健院和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為補充，形成覆蓋整個全市兒科醫(yī)療服務體系。兒科醫(yī)聯(lián)體建立后，要設立專門的醫(yī)聯(lián)體辦公室，建立規(guī)范的制度，出臺切實可行的措施，如安徽省兒童醫(yī)院在成立醫(yī)聯(lián)體后，建立預約掛號、雙向轉診、檢驗及大型設備檢查、重癥患兒轉運、遠程會診、信息共享等6個綠色通道[6]，是一個值得借鑒的做法。

3.3 提高內部管理水平，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設

內部管理水平是醫(yī)院發(fā)展的內生動力。本研究無法面面俱到，下文主要是根據(jù)分級診療制度下如何更好生存的主旨，從該兒童醫(yī)院自身管理薄弱實際出發(fā)進行探討。

3.3.1 推動醫(yī)院績效改革。該院目前績效分配方式主要通過崗位系數(shù)、崗位補貼、院長年度績效考核配套獎勵三種方式發(fā)放，依據(jù)主要是職稱、職務、及學歷，該績效分配模式在保障醫(yī)院各科室平衡發(fā)展發(fā)揮一定作用。但由于缺乏考核機制，同一職稱、職務、學歷的人，不管工作量、治療水平如何，待遇差別小，無法調動員工積極性。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷推進，醫(yī)療行業(yè)競爭不斷加劇，一定程度上限制醫(yī)院進一步發(fā)展。醫(yī)院應以全國三級公立醫(yī)院績效考核指標為指引，推動醫(yī)院績效改革，構建體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的績效考核指標體系，調動醫(yī)護人員開展新技術、新項目的積極性。同時，由于DRG能夠較為客觀、科學地評價醫(yī)療機構和不同科室間的績效[7-8]，醫(yī)院可以通過第三方DRG分組器，引入DRG評價維度和指標，應用到績效考核中，通過DRG考核指標的引領，逐步提高科室診治疑難雜癥的能力。

3.3.2 加強醫(yī)院信息化建設。沒有信息化，就沒有現(xiàn)代化[9]。該院地處舊城區(qū)，與不斷建設新院區(qū)的市級綜合醫(yī)院和縣級醫(yī)院相比，未來在醫(yī)療管理和服務上有明顯弱勢，因此加強信息化建設尤其重要。醫(yī)院應以提高電子病歷分級評價等級為抓手，讓醫(yī)院醫(yī)療、護理、人力資源管理等各項內部管理能夠更精細化、高效率，推動臨床業(yè)務發(fā)展。通過信息化系統(tǒng)建設，不斷優(yōu)化醫(yī)院的診療流程，提升醫(yī)院就醫(yī)便捷性，克服醫(yī)院樓層布局亂、流程混亂，患者就醫(yī)體驗差的局面。積極向上級申報互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打通線上線下服務，嘗試開展兒童常見病、慢性病的線上復診及藥品配送，不斷擴寬醫(yī)療服務廣度和提高服務溫度。

3.3.3 加強成本核算。為防范醫(yī)院由于收入減少帶來的沖擊，加強成本核算、節(jié)約開支是必要途徑。目前該院的成本核算由于系統(tǒng)協(xié)同性差、各類信息不統(tǒng)一、支出細化不夠、數(shù)據(jù)準確性差及人員成本控制意識差等原因，成本核算流于形式，沒能應用到日常的經(jīng)營管理之中，導致醫(yī)院浪費嚴重。醫(yī)院成本核算應根據(jù)實際，成立以財務部門為中心，配備專職財務人員，由醫(yī)院領導統(tǒng)一組織和管理，其他各部門分工協(xié)作，落實責任與權利[10]；加強信息系統(tǒng)建設，引入專門的成本核算軟件，實現(xiàn)所需數(shù)據(jù)的標準化和規(guī)范化；同時加強成本核算隊伍建設，完善成本核算方法體系[11]。通過成本核算，促使員工樹立“節(jié)流”意識，提高醫(yī)院抵御外部不確定風險的能力。

3.3.4 提升醫(yī)學人文關懷水平。醫(yī)學人文關懷，是指在醫(yī)護過程中除了為患者提供必須的診療技術服務之外，還要為患者提供精神、文化、情感等方面的服務，以滿足患者的健康需求[12]。2015年開始，國家推行改善醫(yī)療服務，公立醫(yī)院在服務上有較大的改進，但醫(yī)學人文關懷方面見效慢，大多醫(yī)院僅僅停留在倡議、引導、學習的層面[13]。隨著患者就醫(yī)服務需求不斷提升，醫(yī)院可探索制定人文關懷制度，構建科學可行的考評指標[13]，重點提升醫(yī)護人員溝通能力和服務態(tài)度、切實推行“社工+志愿者”服務模式、落實多形式的健康教育、開展多學科協(xié)作診療、優(yōu)化就診流程等，貫徹“以病人為中心”的服務理念，全力打造患者滿意醫(yī)院。

3.4 提高科研實力，實現(xiàn)醫(yī)教研綜合發(fā)展

科研人才與臨床人才一樣，是醫(yī)院最重要的資源，是醫(yī)院重點學科建設和發(fā)展的根本，是醫(yī)院科研核心競爭力的重要組成部分，在學科的發(fā)展中起到了十分重要的作用[14]。隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院之間的競爭日趨激烈，科研水平成為衡量醫(yī)院發(fā)展水平的重要因素[15]。2018年開始的國家三級公立醫(yī)院績效考核，1 000分考核總分，每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經(jīng)費占100分，可見科研在醫(yī)院發(fā)展中的作用。同時，兒童專科醫(yī)院的科研工作因為?？铺攸c，涉及學科面廣，在課題申報、人才培養(yǎng)、成果專利、技術服務上也受到很多限制，導致申報難度大，出成果少[16]。該院在2018年公布的國家三級公立醫(yī)院績效考核結果中，每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經(jīng)費僅為2.69萬元，與全國36家三級兒童?？漆t(yī)院的中位數(shù)10.44萬元差距甚遠，科研比較薄弱。醫(yī)院應在對當前科研水平有效評估的基礎上，完善科研管理制度，建立激勵機制，加大經(jīng)費投入，積極引進高層次人次，培養(yǎng)重點學術骨干，結合學科建設方向多渠道申報科研課題，充分調動廣大醫(yī)務人員參與科研的積極性、主動性、創(chuàng)造性，實現(xiàn)醫(yī)教研綜合發(fā)展。