李玲，李建濤，殷巨軍，高雪娟，孫雪松，趙霞，張艷芳

(1.大同市第三人民醫(yī)院，山西省大同市 037006； 2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，太原市 030001)

自2009年開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)至今已有10多年的時(shí)間，作為新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，國(guó)家一直大力推進(jìn)臨床路徑，雖然總體趨勢(shì)持續(xù)向好，但由于各省市基礎(chǔ)條件不同，醫(yī)院發(fā)展水平、管理理念及重視程度存在差異，臨床路徑?jīng)]有統(tǒng)一的運(yùn)行管理模式，導(dǎo)致各地臨床路徑實(shí)施效果存在差距[1]。許多醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑較為被動(dòng)，入徑病種少，覆蓋率低。

PDCA循環(huán)包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4 個(gè)步驟。PDCA循環(huán)每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就實(shí)現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)具體的目標(biāo)，使質(zhì)量水平上一個(gè)新臺(tái)階。通過(guò)周而復(fù)始的循環(huán)，在不斷發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的過(guò)程中，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成質(zhì)量的階梯式螺旋上升[2]。近年來(lái)PDCA循環(huán)被應(yīng)用到醫(yī)療管理的多個(gè)領(lǐng)域，許多醫(yī)院將PDCA循環(huán)與臨床路徑結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)踐。大同市第二人民醫(yī)院自2017年1月開(kāi)始制定并實(shí)施3年3個(gè)周期的PDCA循環(huán)管理和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，探討PDCA應(yīng)用于臨床路徑覆蓋率管理的實(shí)踐價(jià)值，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 問(wèn)題、目標(biāo)和計(jì)劃(P)

1.1 醫(yī)院臨床路徑開(kāi)展基本情況

大同市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為公立三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，1958年建院，編制床位1 000張，員工總數(shù)1 865人。自2009年全國(guó)啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)，開(kāi)始臨床路徑的探索，成立了臨床路徑實(shí)施小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑管理委員會(huì)。我院從2015年完成臨床路徑信息化建設(shè)，為配合國(guó)家推行DRGs付費(fèi)做準(zhǔn)備，2017開(kāi)始大力推進(jìn)臨床路徑工作，截至2020年12月，臨床路徑管理病種數(shù)、覆蓋率位居山西省第一。

1.2 管理現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題

臨床路徑是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)相關(guān)文件要求，到2015年末，三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到全院出院病例數(shù)的50.00%[3]。從2010開(kāi)始臨床路徑試點(diǎn)，2015年全院臨床路徑病種數(shù)60個(gè)，覆蓋率僅為22.84%，2016年為30.10%，覆蓋率未達(dá)到國(guó)家50.00%的要求。職能科室與臨床科室共同商討，通過(guò)根因分析梳理出目前醫(yī)院覆蓋率低的原因(見(jiàn)圖1)。

圖1 臨床路徑實(shí)施不到位的根因分析圖

1.3 管理目標(biāo)

結(jié)合我院實(shí)際，創(chuàng)新路徑管理模式，鼓勵(lì)科室擴(kuò)大入徑病種數(shù)量，制定新的路徑表單，靈活開(kāi)展臨床路徑，提高患者覆蓋率，努力將全院臨床路徑覆蓋率達(dá)到并維持在80.00%以上。

1.4 提高計(jì)劃

臨床路徑的順利實(shí)施需要多部門、多專業(yè)人員共同參與[4]，良好的團(tuán)隊(duì)合作是路徑成功實(shí)施的基本保證。在開(kāi)展PDCA推進(jìn)臨床路徑管理實(shí)施前，醫(yī)院重新組織完善了臨床路徑的管理架構(gòu)，成立以一線醫(yī)護(hù)人員為主的集中CP項(xiàng)目小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織發(fā)動(dòng)全院利用PDCA對(duì)各臨床科室的臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行管理。制定有效可行的目標(biāo)藍(lán)圖，明確職責(zé)和分工，經(jīng)過(guò)多次臨床路徑管理委員例會(huì)討論論證，并對(duì)預(yù)期結(jié)果進(jìn)行分階段詳細(xì)描述及規(guī)劃，制定多方位、多學(xué)科全面協(xié)作聯(lián)動(dòng)促進(jìn)制度。為保證臨床路徑高質(zhì)量地開(kāi)展，臨床路徑管理委員會(huì)重新修訂《臨床路徑管理辦法》，明確規(guī)范并全面培訓(xùn)路徑的開(kāi)發(fā)流程、申請(qǐng)資料、文本格式等。結(jié)合前3年度的疾病譜及各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，參考國(guó)家下發(fā)的臨床路徑文本，建立各個(gè)科室的個(gè)性化目標(biāo)管理，并設(shè)立年度目標(biāo)，制定嚴(yán)格而可操作的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行全院公示，督促科室發(fā)揮基礎(chǔ)作用。

從2017年開(kāi)始實(shí)施第一輪PDCA循環(huán)管理，以一年一個(gè)周期循環(huán)，到2019年完成第三輪循環(huán)。在整個(gè)PDCA循環(huán)管理過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀查找問(wèn)題、制定目標(biāo)、確定方案，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題逐一制定對(duì)策，采取改善與改進(jìn)措施，上個(gè)循環(huán)出現(xiàn)的或沒(méi)有解決的問(wèn)題帶入下一個(gè)循環(huán)，推進(jìn)覆蓋率的不斷提高。

2 管理措施和具體做法(D)

2.1 優(yōu)化考核方案，提高培訓(xùn)力度

醫(yī)院層面優(yōu)化臨床路徑專項(xiàng)考核體系，將開(kāi)展工作之初以獎(jiǎng)勵(lì)為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘９芾聿⑴c績(jī)效考核掛鉤。對(duì)于臨床路徑管理實(shí)施中存在的問(wèn)題、不足，包括抗生素比例、輔助類用藥管理、耗材應(yīng)用情況等重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。設(shè)立績(jī)效鼓勵(lì)，根據(jù)信息系統(tǒng)提取的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)與臨床路徑相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用等多項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，細(xì)化到每位醫(yī)生和醫(yī)療組，評(píng)估覆蓋率完成情況，每月公示實(shí)施和考核情況。

加大培訓(xùn)力度，建立院科兩級(jí)培訓(xùn)制度，提高臨床醫(yī)師對(duì)路徑的認(rèn)可度，消除其抵觸情緒。定期舉行全院醫(yī)師大會(huì)和臨床路徑推進(jìn)會(huì)，對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行臨床路徑管理知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)一線醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑基本技能的培訓(xùn)，對(duì)參與評(píng)價(jià)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)方法和結(jié)果分析等方面的培訓(xùn)[5]。針對(duì)覆蓋率落后的科室，針對(duì)性地進(jìn)行科內(nèi)專題培訓(xùn)，幫助其分析原因，制定提高方案。

2.2 篩選病種，修訂文本，增設(shè)分支路徑

由于患者的就醫(yī)選擇，臨床路徑管理的病種中簡(jiǎn)單病和常見(jiàn)病占有相當(dāng)大的比例，但我院同時(shí)是三級(jí)綜合醫(yī)院，疑難復(fù)雜病種也較為常見(jiàn)，如僅僅將簡(jiǎn)單常見(jiàn)病種納入臨床路徑管理，很難大幅度推進(jìn)臨床路徑管理工作。我院大膽突破臨床路徑病種的思維限制[6]，引入DRGs付費(fèi)制度理念并對(duì)臨床路徑病種進(jìn)行重新評(píng)估，除簡(jiǎn)單病種外，部分復(fù)雜疑難病種也納入臨床路徑管理。

臨床路徑文本需要在使用過(guò)程中反復(fù)修訂優(yōu)化，不能一蹴而就。醫(yī)院以國(guó)家2016年底下發(fā)的1 010個(gè)病種文本為參考，根據(jù)收治的病種特點(diǎn)和診療習(xí)慣制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的文本表單。將表單中的診療項(xiàng)目進(jìn)行歸類，分為必選項(xiàng)目、不須項(xiàng)目和可選項(xiàng)目。刪除不須項(xiàng)目，保留必選項(xiàng)目，分析可選項(xiàng)目的價(jià)值意義，根據(jù)診療情況和病情進(jìn)行選擇[7]，對(duì)文本中的重點(diǎn)難點(diǎn)項(xiàng)目，進(jìn)行分析討論。臨床醫(yī)生更多關(guān)注手術(shù)方法、診治技術(shù)等的進(jìn)展，對(duì)于藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理的最新進(jìn)展及要求了解不透徹、不全面，通過(guò)多學(xué)科專家組，把各學(xué)科最先進(jìn)的知識(shí)整合到臨床路徑中，為路徑的前期、后續(xù)管理及完善提供基礎(chǔ)保障。

建立多級(jí)分支路徑管理流程，治療過(guò)程中可進(jìn)行路徑的跳轉(zhuǎn)[5]。對(duì)于入院時(shí)診斷不明確或者病情復(fù)雜的病種，共同研究制定分支路徑、篩查路徑，如急性膽囊炎可做保守治療和手術(shù)治療兩個(gè)分支路徑，急性胰腺炎可做輕中癥、重癥兩個(gè)分支路徑，在治療過(guò)程中可根據(jù)患者病情變化進(jìn)行路徑的選擇跳轉(zhuǎn)。針對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療方式又制定了日間手術(shù)一日文本和常規(guī)治療多日文本，可以根據(jù)不同患者不同病情自由選擇。有些患者入院時(shí)病情不明確，根據(jù)癥狀制定了發(fā)熱、頭暈、腹痛等篩查路徑。對(duì)于入院時(shí)診斷不明確的患者可進(jìn)入相關(guān)篩查路徑，完成各項(xiàng)輔助檢查，進(jìn)行疾病的確診和分型，為正式納入路徑管理做好準(zhǔn)備工作。

2.3 優(yōu)化工作流程，完善信息系統(tǒng)

優(yōu)化醫(yī)療工作流程。臨床路徑的實(shí)施需要全院多部門的緊密配合、相互協(xié)作，流程是否順暢非常關(guān)鍵，通過(guò)修訂相關(guān)流程，細(xì)化職責(zé)分工，確保路徑的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能順暢，實(shí)施團(tuán)隊(duì)的每一位成員都能做到快速響應(yīng)。

全面完善臨床路徑信息系統(tǒng)。由信息科、醫(yī)務(wù)科、軟件公司、臨床醫(yī)生代表一起研究探討，對(duì)臨床路徑表單的維護(hù)、審核、應(yīng)用、質(zhì)控等環(huán)節(jié)重新進(jìn)行了梳理設(shè)計(jì)和深度開(kāi)發(fā)[8]，不斷完善信息化建設(shè)，建立起一個(gè)界面友好、結(jié)構(gòu)合理、智能化強(qiáng)的臨床路徑信息系統(tǒng)，方便醫(yī)師操作。增加臨床路徑過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)控，當(dāng)醫(yī)師漏開(kāi)了、開(kāi)錯(cuò)了、多開(kāi)了醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)都會(huì)提醒醫(yī)師變異，能有效控制醫(yī)師在整個(gè)流程中的主要診療活動(dòng)，有助于保證臨床路徑的實(shí)施質(zhì)量。

3 檢查評(píng)估和數(shù)據(jù)分析(C)

病種是臨床路徑管理的基本單元，國(guó)家要求三級(jí)醫(yī)院以收治危重、疑難復(fù)雜病種為主，臨床路徑的實(shí)施必須與之相適應(yīng)[9]，才能擴(kuò)大覆蓋率，提高臨床路徑的實(shí)施規(guī)模。醫(yī)院在推進(jìn)PDCA循環(huán)前期，對(duì)全院出院患者的病種分布、數(shù)量進(jìn)行分析評(píng)估，首先將數(shù)量大、治療過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單的病種納入臨床路徑管理，修訂路徑文本，再根據(jù)疾病順位，結(jié)合DRGs疾病診斷分組，不斷擴(kuò)大病種管理范圍，逐步將部分疑難、復(fù)雜病種也納入管理。2016—2019年臨床路徑管理病種數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示(見(jiàn)圖2)，在未實(shí)施PDCA循環(huán)的2016年，進(jìn)入臨床路徑管理的病種數(shù)僅有86個(gè)，自2017年開(kāi)始進(jìn)行首輪PDCA循環(huán)管理，病種數(shù)快速增加到392個(gè)，與2016年相比，增長(zhǎng)幅度為355.81%；到2019年經(jīng)過(guò)三輪的PDCA循環(huán)，病種數(shù)量達(dá)到770個(gè)，囊括了絕大多數(shù)的臨床常見(jiàn)病種。說(shuō)明我院利用PDCA循環(huán)進(jìn)行擴(kuò)大臨床路徑管理病種數(shù)的實(shí)踐工作推進(jìn)效果良好。

圖2 醫(yī)院2016—2019年臨床路徑管理病種數(shù)

覆蓋率是臨床路徑實(shí)施規(guī)模的重要表現(xiàn)，臨床路徑管理的患者數(shù)越多，覆蓋率越高。文獻(xiàn)研究顯示，北大人民醫(yī)院2017年臨床路徑覆蓋率為93.4%[9]，浙江省臺(tái)州醫(yī)院2017年3月的臨床路徑覆蓋率為52.17%[10]，華西醫(yī)院為國(guó)家疑難重癥中心，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥的患者僅占全部出院患者的14.50%，2015年全院覆蓋率在14%～17%波動(dòng)，2016—2017年該院經(jīng)過(guò)兩輪PDCA循環(huán)推進(jìn)，覆蓋率提高到34.70%[11]。與北大人民醫(yī)院、華西醫(yī)院、臺(tái)州醫(yī)院相比，我院雖然也是三級(jí)綜合醫(yī)院，但醫(yī)院規(guī)模與疑難重癥患者比例都遠(yuǎn)低于上述醫(yī)院。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的2016年，全院臨床路徑覆蓋率僅為30.10%，通過(guò)首輪PDCA循環(huán)，2017年的覆蓋率提高到63.42%，達(dá)到國(guó)家要求50%的及格線，繼續(xù)實(shí)施PDCA循環(huán)，2018年增長(zhǎng)到86.03%，到2019年經(jīng)過(guò)三輪PDCA循環(huán)，覆蓋率提高到89.42%(見(jiàn)圖3)。我院通過(guò)PDCA循環(huán)有效擴(kuò)大了臨床路徑的覆蓋率，與國(guó)內(nèi)同類型三級(jí)醫(yī)院相比，覆蓋率處于相對(duì)較高水平。

圖3 我院2016—2019年臨床路徑覆蓋率

4 反饋處理和持續(xù)改進(jìn)(A)

臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中存在一系列的影響因素和問(wèn)題，在PDCA推進(jìn)臨床路徑持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中，需要將存在的影響因素和問(wèn)題考慮在內(nèi)，并逐一解決，Action 中有一個(gè)環(huán)節(jié)就是將此輪PDCA遺留的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。如2017年第一輪PDCA循環(huán)后，全院覆蓋率顯著提高，但變異率也在大幅攀升，影響了臨床路徑的實(shí)施質(zhì)量。因此，在2018年開(kāi)始新一輪的PDCA循環(huán)之前，針對(duì)變異問(wèn)題制定了PDCA的變異管理環(huán)，與覆蓋率環(huán)同時(shí)進(jìn)行，形成了相互制約、相互補(bǔ)充的綜合推進(jìn)管理模式。

5 討論

PDCA循環(huán)是醫(yī)院常用的質(zhì)量管理工具，PDCA循環(huán)的實(shí)施能促使醫(yī)護(hù)工作者由被動(dòng)接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問(wèn)題，積極推動(dòng)流程優(yōu)化管理，提高精細(xì)化管理水平，對(duì)提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義[11]。

我院作為國(guó)內(nèi)普通三甲醫(yī)院，與華西醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院相比規(guī)模偏小，疑難危重病例相對(duì)較少，更有利于臨床路徑的推廣和實(shí)施。但研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理中仍面臨一些共性問(wèn)題，如信息化建設(shè)，功能完善的信息系統(tǒng)是臨床路徑順利開(kāi)展的基礎(chǔ)，已有研究發(fā)現(xiàn)[12]，許多醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑的最大瓶頸是信息系統(tǒng)建設(shè)，良好的信息系統(tǒng)不僅能減少醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，更是推進(jìn)臨床路徑精細(xì)化管理必不可少的基礎(chǔ)條件；還有入徑病種選擇問(wèn)題，為了提高覆蓋率，將部分不適合入徑的病種強(qiáng)行入徑引發(fā)較大變異，這樣既增加了醫(yī)生負(fù)擔(dān)，也不利于患者的治療，還增加了醫(yī)療成本。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的考核機(jī)制引導(dǎo)臨床科室開(kāi)展臨床路徑，杜絕“一刀切”的考核方式，入徑病種管理需根據(jù)工作實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整，通過(guò)PDCA循環(huán)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析不足，建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系[13]，促進(jìn)臨床路徑管理科學(xué)持續(xù)的發(fā)展。