高琴

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市 610041)

國家分級診療制度致力于優(yōu)化資源布局，建設(shè)分級診療體系，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動[1]。作為區(qū)域醫(yī)療中心的三級公立醫(yī)院，一方面要主動順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展方向，充分發(fā)揮其疑難重癥診療水平；另一方面要不斷加強自身的管理改革創(chuàng)新，服務(wù)社會需求，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[2]。應(yīng)用信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)相融合，是改善醫(yī)院管理、提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力的重要途徑[3]。筆者結(jié)合某公立三甲醫(yī)院實踐，探討了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的門診就醫(yī)優(yōu)化路徑。

1 三甲醫(yī)院門診醫(yī)療現(xiàn)狀

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們健康觀念的更新，群眾的醫(yī)療保健需求也不斷增大。在基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力尚未全面提升的情況下，多數(shù)患者優(yōu)先選擇去大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣尚未完全轉(zhuǎn)變[4-5]。作為患者來院就醫(yī)的第一道窗口，三甲公立醫(yī)院門診總體呈現(xiàn)如下特點：(1)服務(wù)壓力大。醫(yī)療需求過度向上集中，大量患者聚集到三甲醫(yī)院，以致門診量居高不下，由于空間和人力有限，門診服務(wù)承載的壓力也不斷增加。(2)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率低。不少患者習(xí)慣于首選專家就診，其中不乏一些常見病和慢性病患者，以及一些復(fù)診患者或未完善相關(guān)檢查的初診患者[2]，導(dǎo)致大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被占用，專家號一號難求，真正有需要的患者卻搶不到。(3)疑難疾病患者求醫(yī)難。疑難疾病患者由于病因不明、病情復(fù)雜，需要多次就診、檢查。隨著大醫(yī)院各?？萍皝唽I(yè)劃分越來越細，患者往往需要輾轉(zhuǎn)往返不同的科室，掛號及看診周期長，難以及時確診，甚至延誤診治時間。

2 優(yōu)化途徑

2.1 建立自助醫(yī)療服務(wù)平臺，大力發(fā)展預(yù)約診療及自助服務(wù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展、智能手機的普及，使用手機掛號逐漸成為患者首選，強大的微信、APP覆蓋群體也讓信息傳播更加高效[6]。通過在基于微信和APP的預(yù)約掛號平臺基礎(chǔ)上不斷擴展其應(yīng)用，建立集自助辦卡、預(yù)約、繳費，自助開單、電子報告查詢，在線問診，入院登記，導(dǎo)航導(dǎo)診，健康科普等一系列綜合應(yīng)用為一體的自助醫(yī)療服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和管理一體化、服務(wù)一體化。該平臺不僅為大眾提供更全面的健康資源，也是持續(xù)有效進行預(yù)約掛號、就醫(yī)流程及疑難重癥診療綠色通道宣傳的重要途徑。

2.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)供給模式，引導(dǎo)患者按需就醫(yī)

傳統(tǒng)的門診模式一般是便民門診—主治醫(yī)師門診—專家門診，患者依據(jù)自己的意愿預(yù)約相應(yīng)的號源。為改善患者既往形成的自主或盲目選擇專家資源，造成不必要的專家資源浪費，創(chuàng)新開設(shè)基于科內(nèi)轉(zhuǎn)診的權(quán)威專家團隊門診。具體為：(1)由本專業(yè)一名知名專家作為團隊的領(lǐng)銜專家，幾名中級職稱及以上醫(yī)師為團隊成員。(2)通過基于微信和APP的自助醫(yī)療服務(wù)平臺持續(xù)加強團隊門診宣傳，引導(dǎo)慕名而來的患者首先預(yù)約團隊醫(yī)師的號；團隊專家的號則不直接對外預(yù)約或僅少量對外預(yù)約。(3)團隊醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一的診治標準接診患者，經(jīng)評估如屬疑難雜癥，經(jīng)完善相關(guān)檢查后，再通過科內(nèi)轉(zhuǎn)診的方式為其預(yù)約團隊專家看診，以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。

根據(jù)國家分級醫(yī)療要求和疑難重癥患者就醫(yī)需求，三級綜合醫(yī)院未來的患者群體特點是：疑難、危重、復(fù)雜、罕見。通過在全面實行非急診預(yù)約診療模式基礎(chǔ)上，逐步縮減普通門診診次，減少常見病及輕癥患者收治比例，同時，大力發(fā)展基于團隊協(xié)作的固定團隊、固定病種的多學(xué)科聯(lián)合門診，以及以病情為導(dǎo)向的多科疑難會診，使疑難重癥患者得到最及時有效的診治。

2.3 基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，推進線上、線下交互診療

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的新應(yīng)用[7]。2018年4月，國家發(fā)布文件，允許醫(yī)療機構(gòu)依托實體醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2019年10月，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式成立，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)平臺，打破地域限制，整合醫(yī)療資源，開展線上門診，通過圖文/影像/語音為患者提供線上交互診療服務(wù)?；颊咄ㄟ^手機客戶端(微信或APP)的線上門診接口，輕松獲得智能化的導(dǎo)診服務(wù)，直接預(yù)約想要就診的醫(yī)生，咨詢病情、上傳相關(guān)診斷材料；醫(yī)生利用碎片化時間接診，在線評估病情，開具線上醫(yī)囑(檢查單、檢驗單、電子處方)，必要時轉(zhuǎn)線下進一步診治。

2.4 基于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進雙向轉(zhuǎn)診工作開展

醫(yī)聯(lián)體是基層醫(yī)療機構(gòu)與上級定點醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動的協(xié)作團體[8]。以信息化為紐帶、雙向轉(zhuǎn)診為切入點，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是優(yōu)化資源配置、構(gòu)建分級診療的重要抓手。為了保持與聯(lián)盟醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“上下聯(lián)動”，我院在門診設(shè)立了分級診療暨雙向轉(zhuǎn)診辦公室，一方面為門診患者提供政策咨詢和轉(zhuǎn)診接待，協(xié)助轉(zhuǎn)診患者就診、檢查、入院；一方面協(xié)調(diào)推進聯(lián)盟相關(guān)工作開展：暢通轉(zhuǎn)診綠色通道，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，構(gòu)建長效常態(tài)機制；搭建互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)診信息平臺，對接所有聯(lián)盟醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展線上轉(zhuǎn)診預(yù)約，提高轉(zhuǎn)診效率；組織網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合會診，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性；組織對口支援和基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，共建全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實習(xí)基地，協(xié)同推進檢查檢驗同質(zhì)化,帶動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升。截至2020年8月，與我院聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量已達93家。

2.5 構(gòu)建基于兩個“中心”的疑難重癥診療平臺，大力推進疑難重癥綠色通道服務(wù)

設(shè)立“疑難疾病會診中心”和“罕見病診治中心”，歸屬門診部統(tǒng)一管理，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)和組織管理協(xié)同，實現(xiàn)信息傳遞、醫(yī)療資源整合及跨部門協(xié)作下的全流程管理，充分發(fā)揮重點學(xué)科優(yōu)勢，打造“多科疑難會診+多學(xué)科聯(lián)合門診、重大疾病及重大陽性檢查結(jié)果綠色通道、罕見病診治三位一體”的疑難重癥診療服務(wù)新模式[9]，提高疑難復(fù)雜疾病診療效率。會診中心職責(zé)：(1)負責(zé)疑難疾病患者和重大疾病患者咨詢、接待、資料審核，聯(lián)系專家，組織開展多科疑難會診和多學(xué)科聯(lián)合門診工作；(2)協(xié)調(diào)解決重大陽性檢查結(jié)果患者就診；(3)持續(xù)推進疑難重癥診療平臺建設(shè)，不斷擴充多學(xué)科聯(lián)合門診病種、參與學(xué)科數(shù)量和團隊專家數(shù)量。罕見病診治中心職責(zé)：(1)建立罕見病數(shù)據(jù)庫及罕見病專家?guī)欤?2)搭建基于微信公眾號的罕見病服務(wù)平臺，開展罕見病知識宣傳普及和在線咨詢、問診，提高罕見病患者就診效率；(3)負責(zé)線下罕見病患者咨詢、接待，收集罕見病患者相關(guān)數(shù)據(jù)及樣本，落實罕見病患者診治相關(guān)的組織、協(xié)調(diào)和管理等工作[10]。

3 分層就醫(yī)模式

建立了普通、常見病患者自助預(yù)約、按序就診；疑難重癥患者、罕見病患者及轉(zhuǎn)診患者快速就醫(yī)的常態(tài)化診療服務(wù)模式，實現(xiàn)輕重分流，急慢分治(見圖1)。

圖1 門診分層就診模式

非轉(zhuǎn)診患者：通過線上便民自助開單或預(yù)約?？破胀ㄡt(yī)生完善相關(guān)檢查——預(yù)約?？崎T診醫(yī)師初步診斷——疑難問題由?？漆t(yī)師通過科內(nèi)轉(zhuǎn)診快速轉(zhuǎn)至同科室專家門診或?qū)２￠T診——特殊疑難疾病或涉及多學(xué)科問題由專家發(fā)起多科會診或推薦至多學(xué)科聯(lián)合門診。轉(zhuǎn)診患者：持下級醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診單及近期相關(guān)檢查資料，由分級診療暨雙向轉(zhuǎn)診辦公室接待并協(xié)調(diào)掛號、看診；聯(lián)盟機構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者則通過線上平臺直接完成預(yù)約轉(zhuǎn)診。除此之外，疑難重癥患者、罕見病患者也可以通過平臺(微信、APP)、遠程(院外會診、遠程會診、聯(lián)盟醫(yī)院推薦等)或持近期相關(guān)檢查資料直接到醫(yī)院現(xiàn)場，由“兩個中心”審核患者資料并協(xié)助安排盡快就診。

4 討論

(1)依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和院內(nèi)組織管理協(xié)同，完成門診自助醫(yī)療服務(wù)模式及就醫(yī)流程優(yōu)化改造，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以合理利用，逐步形成輕重分流、急慢分治的良性循環(huán)的分層就診體系，為引導(dǎo)非急診患者按需就醫(yī)、促進患者分級診療理念提升提供了可借鑒的路徑。

(2)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的結(jié)合，線上、線下診療的聯(lián)動，簡化了門診服務(wù)流程，緩解了患者就診的奔波煩勞，大大節(jié)約了患者就醫(yī)時間和交通成本[11]。截至2020年8月，我院門診預(yù)約比例超過95%，移動支付率超過65%。在方便患者的同時也縮減了線下的服務(wù)壓力，使醫(yī)務(wù)人員有更多的時間和精力開展高水平、精細化的管理和服務(wù)。

(3)相互交叉、相互支撐的“三位一體”的疑難重癥診療服務(wù)模式[9]，便于加強患者宣傳和院內(nèi)協(xié)同調(diào)配醫(yī)療資源，使疑難重癥患者快速就醫(yī)并及時得到有效的診治，疑難重癥患者及罕見病患者服務(wù)人次也大幅提升(見圖2)，進一步落實了三甲公立醫(yī)院急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診治中心的功能定位。同時，多科討論和罕見病病例研究，充分發(fā)揮學(xué)科交叉融合優(yōu)勢，對于帶動醫(yī)生在自身領(lǐng)域的精進和在其他專業(yè)領(lǐng)域的拓展，促進學(xué)科發(fā)展和專業(yè)技術(shù)水平不斷提升具有積極的推動作用。

圖2 2017—2019年疑難重癥診療平臺服務(wù)情況