謝荷,劉芳

(上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海市 201600)

2009年1月《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，新醫(yī)改方案的啟動實(shí)施標(biāo)志著醫(yī)療體制迎來改革與優(yōu)化?！叭窠】蹈采w”理念的提出，政府和社會愈來愈重視在基本公共服務(wù)中占據(jù)關(guān)鍵角色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置與服務(wù)有效利用是解決“看病貴、看病難”的突破口。

目前學(xué)界對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用采取不同的評價方法。謝世發(fā)等[1]運(yùn)用集中指數(shù)法闡明我國居民醫(yī)療服務(wù)資源利用整體上存在不公平性。張安、鮑勇[2]利用SFA法研究建議加強(qiáng)建設(shè)衛(wèi)生人才隊(duì)伍，從根本處提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。張玥[3]根據(jù)DEA模型對各省衛(wèi)生服務(wù)效率評價結(jié)果提出調(diào)整資源投入的優(yōu)化措施。

但現(xiàn)有研究多數(shù)停留在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用現(xiàn)狀的描述性分析，或是著重于某個地區(qū)差異化趨勢探討，缺乏全國層面利用狀況橫向比較及顯著因素的定量與定性相結(jié)合研究。本文旨在借鑒已有的研究成果，運(yùn)用泰爾指數(shù)法和TOPSIS法，對各省轄市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用狀況進(jìn)行評價。

1 資料與方法

本文從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中選取具有代表性的醫(yī)療指標(biāo)，再運(yùn)用與之匹配的泰爾指數(shù)法對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行評價，繼而運(yùn)用TOPSIS法對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用進(jìn)行綜合評價，為相關(guān)政策制定提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

1.1 資料來源

研究資料來源于2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和第六次人口普查數(shù)據(jù)，研究對象為我國不含港澳臺地區(qū)的31個省轄市。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)與咨詢權(quán)威專家，在運(yùn)用泰爾指數(shù)法進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置評價前選取7個相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)，分別為衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、三級醫(yī)院數(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生支出(萬元)。再從第六次人口普查數(shù)據(jù)中選取各省男、女人口數(shù)量和總?cè)藬?shù)。

在運(yùn)用TOPSIS法進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用評價前也需擬定具有代表性的8個醫(yī)療指標(biāo)，分別有2018年各省轄市的醫(yī)院門診診療人次數(shù)(X1)、醫(yī)院分科門急診人次數(shù)(X2)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)(X3)、醫(yī)院住院病人手術(shù)人次數(shù)(X4)、醫(yī)院病床使用率(X5)、醫(yī)院平均住院日(X6)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次(X7)及醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日(X8)這8個醫(yī)療評價指標(biāo)。其中只有平均住院日(X6)是低優(yōu)指標(biāo)，即指標(biāo)值與優(yōu)質(zhì)性成反比的指標(biāo)，其余的指標(biāo)均為值越高越優(yōu)質(zhì)的高優(yōu)指標(biāo)。

1.2 研究方法

通過Excel 2010應(yīng)用泰爾指數(shù)法對2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行評價，TOPSIS法對2018年各省轄市的八項(xiàng)常見醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)行綜合分析，客觀反映2018年我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用情況。

1.2.1 泰爾指數(shù)法。早期多用以衡量個人間或地區(qū)之間收入差距狀況，現(xiàn)已逐步發(fā)展延伸成區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡狀況的衡量指標(biāo)。本研究中泰爾指數(shù)用以衡量2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平狀況，泰爾指數(shù)取值區(qū)間為0至1，指數(shù)值與差異成正比，指標(biāo)值小則差異愈小即越為公平，反之說明差異大則說明越不公平。

1.2.2 TOPSIS法。TOPSIS法是根據(jù)現(xiàn)有對象進(jìn)行相對優(yōu)劣的評價，常作用于有限方案的多目標(biāo)決議。在由正負(fù)理想解組成的有限方案里尋找之中的“最優(yōu)”與“最劣”，將有限評價指標(biāo)和理想目標(biāo)的相對距離結(jié)果進(jìn)行排序，最終對其對象進(jìn)行優(yōu)劣程度的評價。

2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況

通過對泰爾指數(shù)的分解，測算地區(qū)內(nèi)與地區(qū)間兩種差異對于總差異的貢獻(xiàn)率，有效反映出全國東部、中部、西部地區(qū)各差異對于總差異的影響狀況，最終通過比較2018年東部、中部及西部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)評價公平狀況。

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)與貢獻(xiàn)率

表1的結(jié)果表明，全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總差異、地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)差異較小，均小于0.1，表明2018年間我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總體較為均衡。在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上，根據(jù)人口配置的公平性較之于地理面積更高，表1呈現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源根據(jù)人口配置的泰爾指數(shù)[4]。從總差異來看衛(wèi)生技術(shù)人員<醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位<注冊護(hù)士<執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師<醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)<三級醫(yī)院<醫(yī)療衛(wèi)生支出，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生支出的總差異均超過0.05。衛(wèi)技人員、床位、注冊護(hù)士及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師公平性較高，結(jié)合有關(guān)學(xué)者的研究，在實(shí)施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一分級診療后，這幾類衛(wèi)生資源配置公平性得到明顯改善[5]。唐齊鑫等[6]研究“十二五”期間我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性，結(jié)果為醫(yī)療衛(wèi)生總支出的泰爾指數(shù)為最高。郝義彬等[7]研究表明“十二五”末期衛(wèi)生總支出為多省緊缺資源且配置公平性最低。這與本文運(yùn)算2018年醫(yī)療衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)的結(jié)果相吻合。2018年我國衛(wèi)生公共資源配置的差異貢獻(xiàn)率主要來源于地區(qū)內(nèi)差異，各個公共資源在地區(qū)內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率均超過59.00%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院的地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率更是高達(dá)91.04%和82.93%，因此如何優(yōu)化各區(qū)域內(nèi)部衛(wèi)生公共資源的配置，仍然是未來亟待解決的一個重要問題。

表1 全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)與貢獻(xiàn)率

2.2 不同地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

通過表2中我國東部、中部及西部在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、三級醫(yī)院數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)比較，綜合評價全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異性與公平性狀況。

表2 全國不同地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

表2的結(jié)果表明，我國東、中、西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性存在差異，其中東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配比例最不公平，泰爾指數(shù)為0.075 4。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位分配最優(yōu)，泰爾指數(shù)僅0.006 0。三級醫(yī)院數(shù)量的分配比例在中、西部地區(qū)分配最不公平，泰爾指數(shù)分別為0.053 8、0.035 1，衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量分配在中、西部地區(qū)最優(yōu)，泰爾指數(shù)僅為0.003 8和0.004 6。衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生支出在中部地區(qū)的資源分配最優(yōu)，高于東部和西部地區(qū)。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、三級醫(yī)院在西部地區(qū)的資源分配最優(yōu)，高于東部和中部。東部地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院及醫(yī)療衛(wèi)生支出的分配公平性在所有地區(qū)中最差，床位分配的公平性略高于中部地區(qū)。

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用狀況

運(yùn)用TOPSIS法對本研究所設(shè)定的X1至X8的指標(biāo)進(jìn)行同趨勢化與歸一化變換，確定正負(fù)理想解后得出評價對象距離這些理想解的接近程度，最終得出實(shí)證分析結(jié)果Ci并進(jìn)行各省轄市資源利用優(yōu)劣程度排序。

3.1 評價指標(biāo)的同趨勢化與歸一化

TOPSIS法在進(jìn)行評價之前，需要將不同變換方向的評價指標(biāo)同趨勢化。本研究中要將低優(yōu)指標(biāo)通過倒數(shù)法轉(zhuǎn)變?yōu)楦邇?yōu)指標(biāo)，即原指標(biāo)的數(shù)值與結(jié)果的優(yōu)質(zhì)程度呈反比，研究中的低優(yōu)指標(biāo)為X6。在對低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，尤為重要的一步是保證指數(shù)值處于0與1之間的歸一化處理，有效消除異同指標(biāo)量綱間的潛在影響，充分利用2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中篩選的原始數(shù)據(jù)矩陣。

3.2 TOPSIS評價結(jié)果及排序

表3 評價指標(biāo)同趨勢化與歸一化結(jié)果

2018年各省轄市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源利用狀況根據(jù)Ci結(jié)果進(jìn)行排序(見表4)，利用狀況最佳的前五個省直轄市按排序先后次序分別為：廣東、江蘇、浙江、山東及四川，而綜合評價效益末五位按排名高低分別為：內(nèi)蒙古、寧夏、海南、青海及西藏。整體來說，經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的Ci值愈接近1，反之Ci值例如0.046、0.072等這類趨近于0的大多處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。但值得注意的是，沿海城市天津的綜合排序較落后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與服務(wù)資源利用是否存在嚴(yán)格的正比關(guān)系將在下文中探討。

表4 各省轄市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況綜合排序結(jié)果

4 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用存在的問題

我國31個省轄市醫(yī)療衛(wèi)生資源分配公平性存在差異，服務(wù)資源的利用狀況也因地域與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等原因存在著差異。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源總量在逐年提升，但在全國各區(qū)域內(nèi)資源的配置與利用卻仍存在亟需解決的問題。

4.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用存在地域失衡

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源總量自新醫(yī)改方案出臺以來得到穩(wěn)步提升，醫(yī)療衛(wèi)生資源的增加斐然不代表著供給量充足且配置公平，根據(jù)匯總的泰爾指數(shù)可知2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配區(qū)域內(nèi)外部的公平程度存在較為明顯的差異。結(jié)合TOPSIS法評價結(jié)果與相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)可知，在我國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率截然不同，長期面臨地域間高低失衡的現(xiàn)狀?？v觀我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平與效率是不相協(xié)調(diào)的，在公平方面存在著投入水平高低不等的固化情況[8]。東部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合利用水平顯著高于西部，甚至在版圖上出現(xiàn)中部略微“塌陷”的現(xiàn)象。東部多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省轄市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人流量大，醫(yī)院醫(yī)生接診或負(fù)責(zé)的住院病床等指標(biāo)值高，屬于享受并較為有效利用了高配置資源。但是本研究中得出例如天津這類省轄市雖然地屬沿海，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置與利用狀況沒有成正比，說明地區(qū)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力完全一致是存疑的，該資源綜合利用水平可能受到地理?xiàng)l件、教育程度及該地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化治理程度等多重因素的影響[9]。西部人口數(shù)量較稀少地區(qū)如內(nèi)蒙古、寧夏、青海和西藏，各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)與資源利用綜合評價結(jié)果均明顯落后于中部地區(qū)，但四川的服務(wù)資源高利用能力從側(cè)面體現(xiàn)政府有計劃的政策傾斜?？傮w來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源非均等化配置，服務(wù)利用率總體存在著東高西低的懸殊差異。

4.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置內(nèi)外部公平性存在差異

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置內(nèi)外部公平性存在差異，泰爾指數(shù)顯示我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地區(qū)間的差異小于地區(qū)內(nèi)的差異，配置的不公平性最主要源自地區(qū)內(nèi)差異。2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置最不公平的區(qū)域?yàn)闁|部地區(qū)，東部地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院及醫(yī)療衛(wèi)生支出的分配公平性在所有地區(qū)中顯示最差，只有床位分配的公平性略高于中部地區(qū)。這就說明經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的東部地區(qū)反而醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性低，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展雖集中在發(fā)達(dá)地區(qū)但也面臨邊緣地區(qū)資源分配未顧及到。地區(qū)間與省際間存在顯著差異，經(jīng)濟(jì)較為落后的西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源落后但公平性最高。東部地區(qū)因地區(qū)內(nèi)差異造成較落后省份公平性低的情況。全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出公平性最低，影響到各省提高衛(wèi)生服務(wù)及利用的效率，已有部分學(xué)者展開相關(guān)研究并進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力物力缺乏合理利用

在本研究中，醫(yī)院病床使用率這一指標(biāo)代表醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的物力資源，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次及醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日則表示著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資源。2018年醫(yī)院病床使用率也是呈現(xiàn)從東至中西減少的局面，使用率最高的東部沿海城市上海與使用率最低的西部欠發(fā)達(dá)城市西藏代表著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)物力資源的極端差距。目前，我國政府對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行財政傾斜政策，物力設(shè)施例如諸多醫(yī)療器械近年來在此類地區(qū)得到了有效供給，但是仍存在患者涌向發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市就醫(yī)，而經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)物力資源遭到浪費(fèi)的情況。2018年代表著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力資源的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次指標(biāo)值差距較大，分別是最低值日均4.2人次跨越到最高值14.4人次的差異。各省轄市雖然在醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日上雖然沒有顯現(xiàn)出明顯差距，但可以看出這一指標(biāo)值參差不齊，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省轄市反而偏顯落后。欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺乏相應(yīng)的醫(yī)療人才激勵機(jī)制，面臨缺乏患者信任度及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展滯后等現(xiàn)象[10]?；颊咭虼藢⒌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)水平高的發(fā)達(dá)城市作為就醫(yī)首選，專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員同時被吸引，“馬太效應(yīng)”牽引地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力資源陷入惡性循環(huán)。