余高平，尹小毛，簡惠雯，余南生，王治偉△

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院：1.檢驗科；2.皮膚科,廣東佛山 528315

慢性自發(fā)性蕁麻疹(CSU)是指無明確誘發(fā)因素，病程大于6周，臨床表現(xiàn)以風(fēng)團(tuán)伴瘙癢、血管性水腫或兩者兼有為特征的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病[1]。作為臨床常見皮膚病，CSU病因復(fù)雜，包括內(nèi)、外源性因素，涉及慢性隱匿性感染、自身免疫反應(yīng)、炎癥性疾病、物理因素、食物和藥物等，其中維生素D缺乏和凝血系統(tǒng)異常是研究的熱點，有望成為新的治療切入點[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗組胺藥難治的CSU患者中血小板活化因子水平顯著升高，提示血小板功能活化可能降低CSU的治療效果[3]。維生素D[25-(OH)D]作為人體重要的天然免疫調(diào)節(jié)因子，具有顯著的生物學(xué)效應(yīng)，其水平缺乏或不足與血小板指標(biāo)變化密切相關(guān)[4-5]，或具有潛在應(yīng)用價值。因此，本研究擬明確CSU患者25-(OH)D水平與血小板指標(biāo)的關(guān)系，為解釋CSU的發(fā)病機(jī)制及治療策略提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5-12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院皮膚科就診的CSU患者46例為CSU組，年齡18～52歲，平均(42.6±3.39)歲；病程6個月至8年，平均(4.36±2.72)年。選擇同期年齡和性別匹配的本院體檢健康者50例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSU診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性蕁麻疹、物理蕁麻疹、蕁麻疹血管炎、妊娠、血脂異常、糖尿病、自身免疫性疾病、既往有心血管疾病、高血壓、深靜脈血栓形成、腦血管意外、惡性腫瘤、肝腎疾病、炎癥性疾病、白癜風(fēng)、感染及過去3個月內(nèi)服用抗組胺藥物以外的任何藥物未在1周前停用的患者。2組研究對象年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 采用自制標(biāo)準(zhǔn)問卷收集研究對象基本信息，包括年齡、性別、體質(zhì)量等，7日蕁麻疹活動度評分(UAS7)問卷收集病情評估信息。病情評估及分組采用UAS7評分，以7 d內(nèi)每天發(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)目和瘙癢程度進(jìn)行統(tǒng)計：風(fēng)團(tuán)數(shù)目分為無(0 個/24 h)、輕(>0～<20 個/24 h)、中(20～50 個/24 h)、重(>50 個/24 h)4 個等級，分別記為0～3分。瘙癢程度分為無(無瘙癢)、輕(有瘙癢，不明顯)、中(明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠)、重(嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活或睡眠)4 個等級，分別記為0～3分。每日評分記風(fēng)團(tuán)與瘙癢總分，范圍0～6分，7 d連續(xù)最高評分為42分。若周評分<15分為輕度組，15～28分為中度組，>28～42分為重度組。

1.2.2血液標(biāo)本采集 入組對象按要求空腹并禁食對檢測結(jié)果可能有影響的食物，于評估當(dāng)天早上采集外周血液標(biāo)本。血清：促凝干燥管采集肘靜脈血3 mL，4 000 r/min離心10 min，分離血清，保存于-20 ℃冰箱待測；抗凝全血：乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管采集肘靜脈血2 mL,要求無凝固、無溶血，待測。

1.2.3指標(biāo)檢測 采用激光散射和流式細(xì)胞計數(shù)法檢測血小板計數(shù)(PLT)、血小板容積比(PCT)、血小板平均體積(MPV)和血小板體積分布寬度(PDW)，儀器為深圳Mindray BC-5180CRP，試劑為深圳Mindray原裝配套試劑。 采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清25-(OH)D水平，儀器為德國Roche Cobas e 411，試劑為德國Roche原裝配套試劑。

2 結(jié) 果

2.1實驗室指標(biāo)檢驗結(jié)果 CSU組血清25-(OH)D為(21.07±3.10)ng/mL，對照組血清25-(OH)D為(28.31±2.98)ng/mL，CSU組顯著低于對照組(t=-5.967，P<0.001)。CSU組和對照組MPV和PDW組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，PLT和PCT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組研究對象一般資料及實驗室指標(biāo)比較

2.225-(OH)D水平與血小板指標(biāo)的關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25-(OH)D與MPV、PDW呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.773、-0.681,均P<0.01),與PLT、PCT無相關(guān)性(均P>0.05)。

2.3CSU患者病情嚴(yán)重程度與25-(OH)D水平及血小板指標(biāo)的關(guān)系 UAS7評分中重度組19例(41.3%)，輕度組27例(58.7%)，2組患者的25-(OH)D水平、MPV和PDW差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CSU患者病情嚴(yán)重程度與25-(OH)D水平及血小板指標(biāo)的關(guān)系

續(xù)表2 CSU患者病情嚴(yán)重程度與25-(OH)D水平及血小板指標(biāo)的關(guān)系

3 討 論

CSU是一種內(nèi)源性免疫炎癥性疾病，以反復(fù)瘙癢和(或)血管水腫為特征。臨床表現(xiàn)為效應(yīng)細(xì)胞通過釋放炎癥介質(zhì)，引發(fā)血管擴(kuò)張、血漿外滲和炎性細(xì)胞向病變部位遷移，形成復(fù)雜的炎癥環(huán)境，從而影響病情的發(fā)展、預(yù)后和治療效果。

外周血血小板參數(shù)，主要包括PLT、PCT、MPV和PDW。MPV是血小板活化標(biāo)志物，反映血小板形狀改變，是直觀反映血小板激活的重要參數(shù)，受機(jī)體炎癥的影響。血小板是公認(rèn)的炎癥細(xì)胞，在激活后會釋放炎性介質(zhì)和活性氧，幫助啟動和協(xié)調(diào)炎癥，構(gòu)成宿主防御的關(guān)鍵角色[6-7]。文獻(xiàn)報道，與健康對照組相比，CSU患者的血小板氧化應(yīng)激參數(shù)超氧化物歧化酶和谷胱肽過氧化物酶顯著降低，而血小板丙二醛水平升高[8]。同時，炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞介素6和超敏C反應(yīng)蛋白均顯著升高，并且與血小板氧化應(yīng)激參數(shù)呈正相關(guān)，這表明CSU患者體內(nèi)存在明顯的血小板氧化應(yīng)激和全身性炎性反應(yīng)。激活后的血小板因含有豐富的可溶性介質(zhì)和表面分子，是介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞相互作用的重要工具，可促使肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺和(或)誘導(dǎo)其他炎癥因子的產(chǎn)生,引起風(fēng)團(tuán)和皮疹等皮膚反應(yīng)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，CSU患者存在血小板活化現(xiàn)象，自體血清試驗陽性者表現(xiàn)尤為明顯，且MPV與UAS評分呈正相關(guān)[10]。這與本研究結(jié)果相似，但本研究未進(jìn)行自體血清試驗，反映的是普通個體水平，結(jié)論可能存在取樣偏差。CSU患者外周血血小板指標(biāo)研究的重要意義在于與血小板功能測試(如血小板聚集)相比，其具有成本效益高、耗時少、易于執(zhí)行并消除觀察者偏見的特點，更重要的是非組胺依賴炎性反應(yīng)誘導(dǎo)的血小板功能活化可能導(dǎo)致臨床治療中單純抗組胺藥物療效不佳，或需考慮加用抗血小板藥物以增強(qiáng)療效。MAGEN等[11]研究發(fā)現(xiàn)，抗組胺藥物耐藥的CSU患者的炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白和MPV水平高于抗組胺治療有效的患者,并且自體血清試驗陽性率和基線臨床嚴(yán)重程度更高。血小板是止血、血栓、免疫和炎癥等多種系統(tǒng)的關(guān)鍵成分，CSU患者的炎癥狀態(tài)增強(qiáng)了機(jī)體氧化應(yīng)激，刺激骨髓，引起血小板增殖，導(dǎo)致未成熟的血小板持續(xù)從骨髓釋放到外周循環(huán)系統(tǒng)中，引起血小板指標(biāo)尤其是MPV和PDW的改變。這表明在CSU患者的病理生理網(wǎng)絡(luò)中，活化的血小板可能通過激活凝血級聯(lián)反應(yīng)對組胺釋放效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生影響，串聯(lián)起炎癥、凝血和組胺釋放之間的聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，CSU患者25-(OH)D水平為(21.07±3.10)ng/mL，顯著低于對照組的(28.31±2.98)ng/mL。相關(guān)性分析顯示，血清25-(OH)D與MPV、PDW呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.773、-0.681,均P<0.01)，與TUCHINDA等[12]及姜林林等[13]研究一致,提示25-(OH)D不足或缺乏可能導(dǎo)致血小板激活，在查找病因和臨床治療中需關(guān)注25-(OH)D的影響。既往研究表明，25-(OH)D作為一種活躍的類固醇激素，可通過結(jié)合25-(OH)D受體(VDR)影響下游信號通路及核內(nèi)轉(zhuǎn)錄水平，從而對多種效應(yīng)細(xì)胞的功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)，抑制其釋放活性介質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，從而影響CSU的疾病發(fā)展[14]。SILVAGNO等[15]通過免疫電子顯微鏡分析發(fā)現(xiàn)，在血小板的可溶性線粒體中存在VDR，證實血小板活化是鈣依賴性事件，可能受VDR的線粒體非基因組活性調(diào)節(jié)，這為25-(OH)D多效性生物學(xué)作用提供了理論基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，25-(OH)D缺乏者單核細(xì)胞VDR表達(dá)明顯下調(diào)，且VDR表達(dá)與血清25-(OH)D水平呈正相關(guān)，且25-(OH)D缺乏者血小板激活標(biāo)志物單核細(xì)胞-血小板聚集物明顯升高[16]，這表明25-(OH)D缺乏可能使單核細(xì)胞和血小板等免疫細(xì)胞處于活化促炎狀態(tài)，引起一系列連鎖反應(yīng)，進(jìn)一步加劇炎性反應(yīng)的強(qiáng)度和復(fù)雜性?；仡櫜±芯匡@示，在28例25-(OH)D水平低于32 ng/mL的蕁麻疹和血管水腫患者中，61%的患者對補(bǔ)充25-(OH)D的反應(yīng)呈陽性，癥狀完全消失[17]。另有研究顯示，對血清25[OH]D<30 μg/L的CSU患者給予維生素D3(每月300 000 IU)補(bǔ)充治療，12周后，與對照組相比，這些患者的USA評分和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評分均有顯著改善[18]?？梢?，25-(OH)D在治療方面的潛力是值得期待的。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，血小板是CSU發(fā)病機(jī)制的重要組成部分，MPV、PDW與25-(OH)D呈顯著負(fù)相關(guān)，25-(OH)D不足或缺乏引發(fā)的免疫失調(diào)可能是血小板激活的關(guān)鍵因素，臨床治療中對無明確病因患者可根據(jù)血小板相關(guān)指標(biāo)變化考慮為25-(OH)D缺乏，應(yīng)積極合理使用25-(OH)D補(bǔ)充劑輔助用藥，以便更好地控制病情。