陳 東，劉 濤，魏 強(qiáng)

西安市兒童醫(yī)院普外二科， 陜西西安 710003

小兒先天性消化道畸形疾病當(dāng)中，先天性巨結(jié)腸排第一位[1]。先天性消化道畸形是外科常見(jiàn)的畸形之一，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹。許多內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為同樣的癥狀，容易誤診，如未及時(shí)進(jìn)行治療，甚至可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及患者生命。內(nèi)科性的嘔吐、腹脹一般癥狀較輕微，經(jīng)對(duì)癥治療后較快恢復(fù)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，先天性消化道畸形在診斷和治療上都取得了進(jìn)展。雖然手術(shù)方式的種類(lèi)比較多，但是有不少手術(shù)方式都有并發(fā)癥[2]。本研究主要比較分析Duhamel手術(shù)與Swenson手術(shù)在先天性巨結(jié)腸疾病治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在本院治療的58例先天性巨結(jié)腸患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式將患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者29例，男16例、女13例，平均年齡(2.4±0.2)歲，平均體質(zhì)量(10.3±1.2)kg。對(duì)照組患者29例，男17例、女12例，平均年齡(2.5±0.1)歲，平均體質(zhì)量(10.4±2.3)kg。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)明確診斷，且可以收集到完整的檢查和病史資料；(2)研究符合倫理道德，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重合并癥者；(2)血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；(3)精神系統(tǒng)疾病或意識(shí)障礙性疾病者。

1.2研究方法 觀察組患者采用Duhamel手術(shù)，手術(shù)在實(shí)施當(dāng)中需要注意保留直腸遠(yuǎn)端，可以確定為直腸進(jìn)入到骨盆以上1.5 cm。在直腸切斷之后，要讓前壁稍微比后壁更高，約為0.5 cm。從直腸后的間隙把結(jié)腸拖出來(lái)。需要做橫切口，在和直線殘端平行部位，口徑和直線殘端相同。對(duì)于結(jié)腸切口下緣及直腸后壁，需要間接縫合4針。采用倒V型方式將2把Kocher鉗放置其中，鉗和夾的頂端需要在縫線以上。再把結(jié)腸切口和直腸前壁縫合起來(lái)。

對(duì)照組患者采用Swenson手術(shù)，選取截石位，在患者左下腹旁正中切口，將切口打開(kāi)之后，完成腹部探查，然后找到出現(xiàn)畸形病變的腸管，開(kāi)展游離。為了讓腸管在吻合的時(shí)候不存在張力，在腸管選擇的過(guò)程中需要選擇蠕動(dòng)良好及腸壁血供好的腸管作為保留，從肛門(mén)將卵圓鉗送入，在直腸上端結(jié)扎之后，把直腸和結(jié)腸均拖出，在肛門(mén)之外切斷想要吻合的直腸，拖出大結(jié)腸，按照之前做出的標(biāo)記完成切除，當(dāng)腸段吻合時(shí)，可以采用漿肌層全層間斷縫合的方式，關(guān)閉腹腔之后，做好肛管的留置工作。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有治療效果、術(shù)中出血量與平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。治療效果評(píng)價(jià)[2]：(1)顯效，治療后患者的嘔吐、腹脹等臨床癥狀和體征明顯得到好轉(zhuǎn)；(2)有效，治療后患者臨床癥狀有一定程度好轉(zhuǎn)；(3)無(wú)效，治療后各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)顯著變化，甚至有一定程度加重。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%。術(shù)后并發(fā)癥主要指切口感染、便秘和腸炎，計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療效果比較 觀察組的治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.22組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間比較

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%，對(duì)照組為27.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

先天性巨結(jié)腸屬于小兒常見(jiàn)的先天性疾病，臨床上常見(jiàn)的癥狀是腸道畸形。此種疾病可以導(dǎo)致患兒的代謝系統(tǒng)出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)腹脹、便秘、嘔吐情況，若情況嚴(yán)重，可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸梗阻、電解質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良的情況，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，甚至?xí)?duì)患兒的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。Swenson手術(shù)在臨床上經(jīng)過(guò)多次改良之后，已經(jīng)取得十分顯著的臨床效果。當(dāng)前腸管吻合的方式常見(jiàn)的有2種形式，第一種為肛門(mén)外吻合，操作比較簡(jiǎn)單、方便；第二種為采用前后高低的斜口縫合方式，讓患者在手術(shù)之后也可以保留正常的排便功能。Swenson手術(shù)在經(jīng)過(guò)臨床上的改革之后，手術(shù)步驟變得越來(lái)越簡(jiǎn)單，并不需要重新進(jìn)行開(kāi)腹，能夠減少患者在手術(shù)中花費(fèi)的時(shí)間及手術(shù)中的出血量等。

Duhamel手術(shù)被稱(chēng)作是治療先天性巨結(jié)腸的有效方式，此種手術(shù)方式不僅讓患者的直腸前壁感覺(jué)區(qū)得到保留，也可以使患者開(kāi)展正常的結(jié)腸蠕動(dòng)，最終形成半圓吻合。但是由于鉗夾完成了結(jié)腸吻合的過(guò)程，無(wú)法完全切除結(jié)腸前壁與直腸后壁，在手術(shù)開(kāi)展之后，患者會(huì)出現(xiàn)閘門(mén)綜合征及盲袋等情況。臨床上多次對(duì)這種手術(shù)方式進(jìn)行改革，可以在直視的情況下，全部切除結(jié)腸前壁和直腸后壁，避免在原始手術(shù)當(dāng)中患者出現(xiàn)閘門(mén)或是盲袋等的缺點(diǎn)。最終的先天性結(jié)腸治療效果和近端是否徹底切除存在直接相關(guān)性[4]。當(dāng)前大多數(shù)的意見(jiàn)是神經(jīng)結(jié)構(gòu)基本上處于正常狀態(tài)，出現(xiàn)近端擴(kuò)張肥厚腸管。因?yàn)檫^(guò)度擴(kuò)張，會(huì)影響到腸管的蠕動(dòng)功能，應(yīng)盡量讓結(jié)腸直徑的正常處得到切除。另外，由于此種手術(shù)方式屬于盆腔開(kāi)放性吻合方式，在開(kāi)展手術(shù)之前需要做好充分的腸道準(zhǔn)備工作，還需要做好支持治療工作[5]。否則患者手術(shù)之后，會(huì)因?yàn)轶w質(zhì)量降低，蛋白質(zhì)水平降低，抵抗力下降等而出現(xiàn)更加嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染情況。先天性巨結(jié)腸不管采用哪種手術(shù)方式都會(huì)存在各種情況的并發(fā)癥。比較常見(jiàn)的近期并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、尿潴留、尿失禁、傷口感染、吻合口漏、直腸回縮等。不管是哪種手術(shù)方式治療先天性巨結(jié)腸疾病，都需要選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)[6]。但是在當(dāng)前的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定中，關(guān)于治療先天性巨結(jié)腸疾病所開(kāi)展手術(shù)的時(shí)機(jī)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。很多手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)考慮到了患者的年齡、癥狀、病變類(lèi)型，同時(shí)也考慮到了完成手術(shù)的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。在英國(guó)，大多數(shù)會(huì)采用保守治療來(lái)治療先天性巨結(jié)腸新生兒患者，等到3個(gè)月之后再開(kāi)展相關(guān)的手術(shù)[7]。有研究顯示，對(duì)于患有先天性巨結(jié)腸疾病的患者，年齡越小，病變受到的局限越大，需要切除的組織也就會(huì)越少，對(duì)于患兒所產(chǎn)生的干預(yù)也會(huì)越小，對(duì)患者手術(shù)后的腸功能恢復(fù)也會(huì)更加有利[8-10]。

兩種手術(shù)開(kāi)展之前，都需要做好專(zhuān)門(mén)的準(zhǔn)備工作，這樣可以給患者提供基本的安全保障，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。整體上看，采用Duhamel手術(shù)的患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。其實(shí)當(dāng)前治療先天性巨結(jié)腸疾病的幾種手術(shù)方式整體上差異并不大，在治療效果方面存在的差異，受患者自身因素、操作手術(shù)人員情況的影響。幾種手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)都是需要把病變的腸段切掉，讓腸道的正常蠕動(dòng)功能可以得到恢復(fù)，也讓直腸的正常排便反射得到保存。本研究主要比較了先天性巨結(jié)腸患者采用Duhamel手術(shù)與Swenson手術(shù)的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療總有效率、術(shù)中出血量、手術(shù)平均時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸患者采用Duhamel手術(shù)的整體治療效果更好，可以降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。