朱德永,袁 雕,陸興熱

云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南文山 663099

血流感染(BSI)是病原微生物入侵血液而導(dǎo)致的感染，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，以兒童和老年人多見(jiàn)，且病死率高，為20%～60%[1]。有研究結(jié)果顯示，兒童和新生兒BSI的年發(fā)生率為70/10萬(wàn)例，病死率高達(dá)20%[2]。兒童BSI病情進(jìn)展迅速，早期合理有效的治療，可改善患兒轉(zhuǎn)歸。血培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)，臨床醫(yī)生在得到細(xì)菌鑒定及藥敏報(bào)告前，需根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征使用抗菌藥物對(duì)患兒進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。本文通過(guò)回顧性分析本院2018年1月1日至2020年9月30日出生1 d至13周歲兒童血培養(yǎng)分離的陽(yáng)性菌株臨床分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 選擇本院2018年1月1日至2020年9月30日出生1 d至13周歲兒童血培養(yǎng)分離的222 株菌株為研究標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn):出生1 d至13周歲;有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)；血培養(yǎng)有明確的病原菌生長(zhǎng)。

1.2儀器與試劑 Bact/Alert3D型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和配套血培養(yǎng)瓶、Vitke2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)；血平板、巧克力平板、MH平板、沙保羅平板、GN卡、GN334卡、GP卡、GP67卡、GP68卡、YST卡、血培養(yǎng)瓶、ATBTM FUNGUS3，以上儀器及試劑生產(chǎn)廠家均為梅里埃(上海)生物制品有限公司；藥敏紙片(購(gòu)自杭州天和生物有限公司)；質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213、鉛黃腸球菌ATCC700327、銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324。

1.3實(shí)驗(yàn)方法 無(wú)菌操作抽取疑似BSI兒童靜脈血1～3 mL 注入血培養(yǎng)瓶中，立即送檢驗(yàn)科微生物室置于Bact/Alert3D型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀37 ℃培養(yǎng)，血培養(yǎng)儀定時(shí)檢測(cè)血培養(yǎng)瓶中二氧化碳濃度，繪制生長(zhǎng)曲線，并判斷有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng);儀器報(bào)告陽(yáng)性時(shí)，取出報(bào)陽(yáng)瓶，用無(wú)菌注射器取少量培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板分離病原菌，標(biāo)本采集送檢和藥敏試驗(yàn)均參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[3]要求進(jìn)行,采用Vitke2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)采用紙片擴(kuò)散法在MH培養(yǎng)基上對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)指南進(jìn)行判讀[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件及Whonet5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1222株菌株患者的性別及年齡分布情況 222株菌株對(duì)應(yīng)的患者中男134例(60.36%),女88例(39.64%)；年齡以出生1 d至3歲(78.38%，174株)和4～6歲(10.36%，23株)為主,7～9歲占5.41%(12株)，10～13歲占5.86%(13株)。

2.2222株菌株患者科室分布情況 222株菌株中檢出最高的科室為新生兒科(34.23%)，其次為兒一科(24.48%)、兒二科(22.52%)。見(jiàn)表1。

表1 222株菌株患者科室分布情況

2.3222株菌株菌種分布情況 222株菌株檢出最高的為凝固酶陰性葡萄球菌(27.03%)，其次為大腸埃希菌(18.47%)、金黃色葡萄球菌14.86%)。見(jiàn)表2。

表2 222株菌株菌種分布情況

2.4葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為51.67%(31/60)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為27.27%(9/33)。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、紅霉素、克林霉素耐藥率較高。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為96.97%；未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥革蘭陽(yáng)性球菌菌株。見(jiàn)表3。

表3 葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌檢出率為39.02%(16/41)，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為54.55%(6/11)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、哌拉西林、頭孢噻肟的耐藥率較高；沙門菌對(duì)第3、4代頭孢、喹諾酮類耐藥率均較低。見(jiàn)表4。

表4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

血培養(yǎng)陽(yáng)性為臨床BSL病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其藥敏結(jié)果也是有效治療BSL的重要依據(jù)，對(duì)存在疑似感染癥狀的兒童均應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。參照相關(guān)專家共識(shí)，可疑感染患者出現(xiàn)以下任一指征時(shí)，可考慮采集血培養(yǎng)，包括產(chǎn)婦胎膜早破，產(chǎn)褥期腹膜炎，疑似絨毛膜羊膜炎，患兒體溫不穩(wěn)定，心率、呼吸加快，精神萎靡，糖不耐受，喂養(yǎng)不耐受，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，C反應(yīng)蛋白水平升高，血小板計(jì)數(shù)降低，降鈣素原水平升高等[5]。本研究結(jié)果顯示，本院222株菌株對(duì)應(yīng)的患者中出生1 d至3歲兒童占78.38%，低于楊延龍等[6]報(bào)道的89.25%，高于曹慧軍等[7]報(bào)道的69.23%。低齡兒童占比較高可能與收治的多為低齡出生患兒，本身免疫功能低下易感有關(guān)。引起本院兒童BSI前5位細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌(27.03%)、大腸埃希菌(18.47%)、金黃色葡萄球菌(14.86%)、肺炎鏈球菌(8.56%)、沙門菌屬(7.66%)。李斌等[8]研究表明，昆明地區(qū)兒童BSI感染細(xì)菌譜前5位為凝固酶陰性葡萄球菌(42.8%)、大腸埃希菌(14.4%)、金黃色葡萄球菌(5.4%)、肺炎克雷伯菌(5.3%)、沙門菌(4.6%),說(shuō)明引起各地區(qū)兒童BSI的病原菌菌譜及其耐藥情況有差異性。

本研究結(jié)果顯示,本院兒童BSI以革蘭陽(yáng)性球菌為主，占62.16%,低于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)，如鄭州(72.80%)[9]、南寧(67.1%)[10]等報(bào)道。MRCNS為皮膚正常寄生菌，屬于條件致病菌，臨床送檢污染率較高，微生物室人員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，全面了解患者臨床癥狀及病情發(fā)展，以便準(zhǔn)確判斷該菌是否為致病菌，本研究MRCNS 的檢出率為51.67%。MRSA檢出率為 27.27%，與呂春蘭等[11]報(bào)道的27.60%相似。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌。

81株革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌最為常見(jiàn)，其中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌占54.55%，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌占39.02%。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率>80.00%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率均>80.00%。對(duì)于較嚴(yán)重的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染可以考慮使用亞胺培南或美羅培南治療，同時(shí),應(yīng)嚴(yán)格限制應(yīng)用此類抗菌藥物，避免耐碳青酶類抗菌藥物菌株的出現(xiàn)。沙門菌屬17 株，沙門菌屬對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率均在50.00%以上，臨床可以考慮兒童用藥安全的前提下使用。

本次報(bào)道中，檢出產(chǎn)單核李斯特菌2株(0.90%)。李斯特菌通常對(duì)青霉素、氨芐西林、美羅培南和復(fù)方磺胺甲噁唑敏感。復(fù)方磺胺甲噁唑不宜用于孕婦及新生兒，建議臨床使用青霉素、氨芐西林和美羅培南抗感染治療[12]。本次報(bào)道檢出近平滑假絲酵母菌1株(0.45%)，對(duì)于感染的新生兒，主要是拔除中心靜脈置管和系統(tǒng)的抗菌治療[13]。對(duì)于患有播散性念珠菌病的新生兒，推薦兩性霉素B每日1 mg/kg。血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行泌尿生殖道、肝臟、脾臟CT或超聲檢查。對(duì)于無(wú)明顯轉(zhuǎn)移并發(fā)癥的患者，建議治療時(shí)間持續(xù)到血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性且無(wú)相應(yīng)體征后2周[14]。

綜上所述，引起本院兒童BSI前5位細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、沙門菌屬。本院兒童BSI病原菌分布廣，各菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率各有不同。臨床及微生物室應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效溝通，盡早明確病原菌及藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施，做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，規(guī)范治療，避免耐藥的進(jìn)一步加重。