楊 錢，高云瀚，李中福，胡 淞

重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心普外科，重慶 400014

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病維持性血液透析的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療主要為藥物治療，通過藥物治療可使部分患者的病情得到控制，但部分患者藥物治療的抵抗越來越大,臨床癥狀不斷加重，導(dǎo)致骨痛、骨折、皮膚瘙癢、軟組織異位鈣化，甚至心血管系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。對(duì)于難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)治療。本文分析25例因慢性腎臟病維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并行甲狀旁腺次全切除術(shù)的患者的相關(guān)臨床資料,探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療效果和手術(shù)相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年7月因慢性腎臟病行維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者中，經(jīng)藥物治療無效并伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等相關(guān)癥狀而行甲狀旁腺次全切除術(shù)者25例為研究對(duì)象。其中男14例，女11例；年齡24～76歲，平均(45±11)歲。所有患者均接受維持性血液透析治療，平均透析時(shí)間3～13年，平均(6.6±2.6)年。

1.2方法

1.2.1手術(shù)指征 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)血清甲狀旁腺激素(PTH)持續(xù)>100 pmol/L；(2)持續(xù)性高鈣血癥(血鈣>2.7 mmol/L)和(或)高磷血癥(血清無機(jī)磷>1.62 mmol/L)；(3)彩超或同位素锝-甲氣割異腈(99mTc-MIBI)雙時(shí)相掃描發(fā)現(xiàn)有增生的甲狀旁腺，至少有1枚增生的甲狀旁腺直徑>1 cm；(4)存在明顯的骨痛、皮膚瘙癢；(5)患者自愿要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、合并其他臟器嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)血清PTH、血鈣、血磷等，常規(guī)檢查包括心臟超聲、胸片、心電圖、喉鏡等。所有患者術(shù)前均行甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI雙時(shí)相掃描檢查定位甲狀旁腺并排除異位甲狀旁腺[3]。

1.2.3手術(shù)方法 所有患者均實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)，采用全身麻醉，頭頸過伸位，肩部墊高，取低領(lǐng)弧形切口。結(jié)扎甲狀腺中靜脈，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果在甲狀腺腺葉側(cè)后方尋找增生腫大的全部甲狀旁腺，并予以完整切除，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。切除后標(biāo)本立即術(shù)中快速病理檢查以明確是否為良性甲狀旁腺增生組織，原位保留5 mm×3 mm×3 mm相對(duì)正常的甲狀旁腺腺體。依據(jù)《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》[4]，將甲狀旁腺進(jìn)分型，即A1、A2、B1、B2型。

1.2.4術(shù)后處理及檢測(cè) 術(shù)后立即給予口服鈣爾奇D、骨化三醇、預(yù)防性靜脈補(bǔ)鈣(10%葡萄糖酸鈣靜脈緩慢輸注)等處理，以防止甲狀旁腺次切除術(shù)后由于骨饑餓綜合征而導(dǎo)致嚴(yán)重低鈣血癥。術(shù)前需要透析的患者術(shù)后繼續(xù)按期行血液透析治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行血清PTH、血鈣、血磷檢測(cè)。

1.2.5術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效判斷 術(shù)后觀察有無傷口感染、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，同時(shí)觀察患者骨關(guān)節(jié)痛及皮膚瘙癢等臨床癥狀緩解情況。臨床療效判斷分為3個(gè)等級(jí)。顯著有效：術(shù)后1周骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解或消失，血清PTH<7 pmol/L；有效：術(shù)后1周骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀大部分緩解,血清PTH<7 pmol/L；無效：術(shù)后1周骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀緩解不明顯或沒有任何改善，PTH≥7 pmol/L。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 25例患者均找到并切除腺體4枚，與術(shù)前影像學(xué)檢查相符合。共切除甲狀旁腺腺體100枚，大體標(biāo)本可見腺體均有不同程度的增大，長(zhǎng)徑12～23 mm。甲狀旁腺的分型：A1型66枚，A2型8枚，B1型24枚，B2型2枚。病理檢查結(jié)果顯示，腺瘤樣增生62枚，彌散性增生38枚。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后無傷口感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無骨折及死亡病例。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥(血鈣<1.8 mmol/L)并伴有肢體麻木等低血鈣的臨床表現(xiàn)，增加補(bǔ)鈣劑量治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)抽搐。術(shù)后3個(gè)月該患者血鈣上升至正常范圍，未出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重低鈣血癥。

2.3臨床療效判斷 術(shù)前所有患者均存在不同程度的皮膚瘙癢和骨關(guān)節(jié)痛等癥狀，術(shù)后患者臨床癥狀均有改善。術(shù)后1周臨床療效顯著有效6例(24%)，有效17例(68%)，無效2例(8%)。2例臨床療效判斷為無效，術(shù)后1周血清PTH≥7 pmol/L，分別為7.1和7.3 pmol/L，但皮膚瘙癢和骨關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀較術(shù)前均有改善。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)有7例(28%)患者出現(xiàn)血清PTH水平輕度升高(血清PTH≥7 pmol/L)，均超過10 pmol/L，但皮膚瘙癢和骨關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀較術(shù)前均有明顯改善。

2.4手術(shù)前后血清PTH、血鈣、血磷變化 所有接受甲狀旁腺次全切除術(shù)的患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的血清PTH、血鈣、血磷水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1 d血清PTH降低最明顯，之后逐漸升高；術(shù)后1周血鈣降低明顯，之后逐漸升高；術(shù)后1周血磷恢復(fù)正常并趨于穩(wěn)定。見表1。

表1 手術(shù)前后血清PTH、血鈣、血磷變化比較

3 討 論

慢性腎臟病行維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于慢性腎功能不全導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，活性維生素D合成障礙，鈣吸收不足，使血鈣降低。同時(shí)腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排出減少，血磷水平逐漸升高；長(zhǎng)期的低鈣、高磷刺激甲狀旁腺代償性增生并分泌過量血清PTH以提高血鈣、降低血磷。大量的血清PTH釋放促進(jìn)破骨細(xì)胞活性，增加血中離子鈣的水平，使血鈣維持在正常范圍。長(zhǎng)期的甲狀旁腺增生最終形成具有自主分泌功能的腺瘤，導(dǎo)致嚴(yán)重的骨代謝性疾病，不同程度的皮膚瘙癢、軟組織異位鈣化，甚至心血管系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,慢性腎臟病患者生存期不斷延長(zhǎng),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率會(huì)逐漸升高。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療主要針對(duì)原發(fā)病治療，如有條件進(jìn)行腎移植手術(shù)，術(shù)后能較好地改善腎小球?yàn)V過率，則有可能避免針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物或手術(shù)治療。但腎移植術(shù)后持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并不少見[5-6]，部分腎移植術(shù)后患者仍需行甲狀旁腺手術(shù)[7]。目前對(duì)于慢性腎臟病維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的治療仍主要采取藥物治療，包括應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣敏感受體激動(dòng)劑(西那卡塞)等。藥物治療可以抑制血清PTH分泌，改善臨床癥狀，多數(shù)情況下上述藥物會(huì)聯(lián)合使用，有一定治療效果。西那卡塞能直接抑制血清PTH的分泌，達(dá)到與甲狀旁腺切除術(shù)類似的效果，但應(yīng)用西那卡塞治療低鈣血癥的發(fā)生率較高[8]，且西那卡塞價(jià)格較高。有研究表明，手術(shù)治療的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)于西那卡塞[9]，當(dāng)應(yīng)用西那卡塞治療超過9個(gè)月，藥物治療費(fèi)用就超過了手術(shù)治療費(fèi)用，藥物治療應(yīng)限于手術(shù)前臨時(shí)過渡的解決方案或不適合手術(shù)的患者。由于藥物治療的效價(jià)比低，手術(shù)治療的療效顯著，我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者更多選擇手術(shù)治療。本研究中25例患者均因經(jīng)濟(jì)原因未選擇西那卡塞治療，術(shù)前均接受磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物治療，藥物治療后仍伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀而選擇行手術(shù)治療，手術(shù)效果滿意，術(shù)后患者臨床癥狀均有明顯改善。所有患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的血清PTH、血鈣、血磷水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示甲狀旁腺次全切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的短期療效顯著。

介入治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是繼藥物、手術(shù)治療后的另一治療手段，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、短期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，主要包括射頻或微波熱消融術(shù)等[13-14]。射頻及微波消融術(shù)通過熱傳導(dǎo)，使病灶發(fā)生凝固性壞死，文獻(xiàn)報(bào)道熱消融對(duì)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)安全、有效[15-16]。熱消融的微創(chuàng)特點(diǎn)使其在治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，其潛在風(fēng)險(xiǎn)主要包括出血、血腫、喉返神經(jīng)損傷等。由于缺乏熱消融長(zhǎng)期療效、轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道，目前介入治療主要適用于藥物治療效果差且合并明顯心肺功能不全及高齡不能耐受手術(shù)的患者。

總之，本研究結(jié)果顯示，甲狀旁腺次全切除術(shù)是治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效手段。由于不同的外科醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的差異，實(shí)際很難評(píng)價(jià)手術(shù)方式的療效，但是手術(shù)中徹底找到所有甲狀旁腺腺體，防止甲狀旁腺腺體遺留過多是最重要的。由于本研究樣本量有限，無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待后續(xù)隨訪進(jìn)一步了解遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，仍需大量研究進(jìn)一步完善。