許麗霞

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東惠州 516001

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌之一，主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)免疫缺陷或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者中，該病菌會引發(fā)呼吸系統(tǒng)、血流系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等多方面多部位感染，嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后，在各臨床科室均有發(fā)生[1-2]。隨著抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用及侵入性醫(yī)療操作廣泛展開，鮑曼不動桿菌已成為臨床最常檢出的多重耐藥細(xì)菌之一，其耐藥情況不容樂觀；鮑曼不動桿菌的多重耐藥和泛耐藥菌株的增多，容易導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的暴發(fā)[3]，且患者發(fā)生多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)血流感染致死率極高，為臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)?；颊咦≡簳r間延長，經(jīng)濟(jì)壓力加重對患者家庭造成沉重負(fù)擔(dān)；經(jīng)過治療后感染也難以消除，存在肺內(nèi)長期定植狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)[4-5]。本研究旨在探討ICU患者M(jìn)DR-AB血流感染的臨床特點(diǎn)、預(yù)后狀況及危險因素，為改善患者預(yù)后提供相關(guān)指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月本院ICU接收診治的139例MDR-AB血流感染患者的臨床資料。根據(jù)28 d預(yù)后狀況，將所有患者分為存活組(63例)和死亡組(76例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDR-AB定義參考國際專家共識[6]，對3類及以上抗菌藥物同時耐藥；(2)血流感染符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者及其家屬知曉此研究，且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后2 d內(nèi)培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌；(2)混合感染；(3)臨床資料不完整；(4)中途放棄治療。

1.2方法 對入組患者臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計。(1)收集患者基礎(chǔ)信息：性別、年齡、呼吸方式、飲食方式、住院天數(shù)、既往病史、手術(shù)創(chuàng)傷史、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史、質(zhì)子泵抑制劑使用史等。(2)統(tǒng)計實(shí)驗(yàn)室近期細(xì)菌培養(yǎng)評分，如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血清清蛋白、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分等。(3)統(tǒng)計患者感染前抗菌藥物使用情況，包括糖肽類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類等。(4)檢查統(tǒng)計患者相關(guān)既往病史，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、高血壓病、糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤等。(5)對感染患者進(jìn)行侵入性治療操作，如深靜脈置管、氣管插管、鼻胃管、導(dǎo)尿管等。(6)記錄患者感染后抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血液透析、死亡時間等。

2 結(jié) 果

2.1MDR-AB血流感染患者的臨床特點(diǎn)分析 139例MDR-AB血流感染患者中女51例，男88例，平均年齡(60.35±6.17)歲，平均住院時間(35.04±3.26)d?；A(chǔ)疾病以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和高血壓病最為常見。血流感染前，85.61%(119/139)的患者接受過至少1種侵入性操作，88.49%(123/139)的患者接受過抗感染治療。血流感染時，139例患者均出現(xiàn)發(fā)熱情況，APACHEⅡ評分平均(21.18±2.35)分，48.92%(68/139)的患者出現(xiàn)低蛋白血癥。28 d病死率為54.68%(76/139)。見表1。

表1 MDR-AB血流感染患者的臨床特點(diǎn)分析

續(xù)表1 MDR-AB血流感染患者的臨床特點(diǎn)分析

2.2影響MDR-AB血流感染患者預(yù)后狀況的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，住院時間、基礎(chǔ)疾病種類、侵入性操作、抗菌藥物暴露、APACHEⅡ評分、感染性休克是影響MDR-AB血流感染患者28 d死亡的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響MDR-AB血流感染患者預(yù)后狀況的單因素分析

2.3影響MDR-AB血流感染患者預(yù)后狀況的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中有意義的因素為自變量，以患者的預(yù)后狀況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病≥3種、氣管插管、APACHEⅡ評分≥22分、感染性休克是影響MDR-AB血流感染患者28 d死亡的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響MDR-AB血流感染患者預(yù)后狀況的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

鮑曼不動桿菌能夠引起各臟器感染，是一種革蘭陰性條件致病菌，同時也是院內(nèi)感染主要機(jī)會致病菌[8]。其中ICU是MDR-AB血流感染的高?？剖?，在對醫(yī)院各科室進(jìn)行的MDR-AB檢出量排名當(dāng)中，ICU長期處在第1位。MDR-AB具備較強(qiáng)的抗?jié)駸?、抗化學(xué)消毒劑、抗紫外線特點(diǎn)，能夠在醫(yī)院環(huán)境中長期生存；且MDR-AB廣泛分布于人體皮膚、胃腸道、泌尿生殖道當(dāng)中，患者致病環(huán)境較為復(fù)雜[9]。ICU收治的多為重癥患者，伴有臟器功能不全、長期臥床、抵抗力低下等情況，且在治療過程中患者使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，會進(jìn)一步降低患者免疫力，致使MDR-AB由定植部位發(fā)生遷移，出現(xiàn)機(jī)體感染癥狀[10]。

本研究顯示，MDR-AB血流感染患者的臨床特點(diǎn)為年齡大、住院時間長、伴有1種或多種基礎(chǔ)疾病、血流感染前接受過至少1種侵入性操作和抗感染治療、血流感染時出現(xiàn)發(fā)熱情況、APACHEⅡ評分較高、出現(xiàn)低蛋白血癥、28 d病死率較高。原因可能在于患者自身病情危重，在治療過程中長期使用廣譜抗菌藥物，且長時間行機(jī)械通氣、深靜脈置管等操作，造成患者菌群失調(diào)和耐藥菌定植，進(jìn)而導(dǎo)致MDR-AB血流感染；當(dāng)患者感染后合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等多種基礎(chǔ)疾病會使患者機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致MDR-AB血流感染的發(fā)生[11-12]。

張銀維等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MDR-AB血流感染患者的病死率較高(49.7%)，糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評分≥22分、感染性休克是MDR-AB血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素。張靜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病≥3種、氣管插管、APACHEⅡ評分高是MDR-AB血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素。本研究中139例MDR-AB血流感染患者的28 d病死率為54.68%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病≥3種、氣管插管、APACHEⅡ評分≥22分、感染性休克是影響MDR-AB血流感染患者28 d死亡的獨(dú)立危險因素，與張銀維等[13]、張靜等[14]研究報道的結(jié)果較為一致。原因可能在于ICU患者使用高效廣譜抗菌藥物，造成口咽部、消化道等處定植菌發(fā)生改變的同時降低了患者對感染的免疫反應(yīng)；ICU患者長期臥床，病情危重伴隨多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，經(jīng)過手術(shù)治療后長期使用糖皮質(zhì)激素致使免疫功能受到抑制，患者預(yù)后恢復(fù)受到嚴(yán)重影響[15-16]?；颊哌M(jìn)入ICU后，會使用一系列侵入性操作進(jìn)行治療，導(dǎo)致患者機(jī)體正常免疫屏障被破壞，定植于呼吸道、導(dǎo)管等處的MDR-AB播散，血流感染風(fēng)險增加，嚴(yán)重危及患者生命安全[15-16]。APACHEⅡ評分能夠?qū)颊唧w質(zhì)進(jìn)行評價，其得分越高表明患者身體情況越差；患者身體情況差會導(dǎo)致對病原菌抵抗能力降低，當(dāng)患者需要各種藥物維持生命體征時，MDR-AB血流感染概率也隨之增加。因此，ICU治療操作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)章制度，進(jìn)行無菌操作并加強(qiáng)消毒管理；明確抗菌藥物使用規(guī)范，做好醫(yī)務(wù)人員宣傳教育工作，防止多重耐藥不動桿菌的感染和流行；針對衛(wèi)生工作需著重監(jiān)管，衛(wèi)生人員、醫(yī)療器械、公共場所需定期定時進(jìn)行消毒，有效切斷傳染源，做好感染防控工作，控制外源性感染的交叉?zhèn)鞑ズ捅┌l(fā)流行。