余新建，李小明，黨宏偉，羅偉剛

陜西省寶雞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西寶雞 721008

近年來(lái)，心肌再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床應(yīng)用日益廣泛，但是有近一半患者心肌再灌注失敗[1-2]。微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)>40可用作經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后心肌再灌注失敗評(píng)估的指標(biāo)，對(duì)術(shù)后具有重要意義[3-4]。此外，心臟磁共振雖可顯示的微血管病理(尤其是微血管阻塞和心肌出血)，但并不建議常規(guī)使用。因此，應(yīng)建立再灌注失敗的檢測(cè)方法，在急診PCI結(jié)束后針對(duì)患者再進(jìn)行一次微循環(huán)功能侵入性評(píng)估，有利于及時(shí)判斷患者是否灌注失敗[5-6]。因此，本研究對(duì)隨機(jī)納入的STEMI患者在PCI術(shù)后立即檢測(cè)IMR和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)，以IMR指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月14日至2018年9月22日在本院接受治療的STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性STEMI溶栓的適應(yīng)證患者；(2)可接受長(zhǎng)期隨訪；(3)患者接受類似的抗血栓治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素、靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與替羅非班；(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)禁做心臟磁共振患者，如裝有起搏器；(2)患有出血性疾病或?qū)寡“孱愃幬?、支架、造影劑過(guò)敏者；(3)單純的冠狀動(dòng)脈痙攣患者；(4)先天性心臟病、冠心病、心肌病等患者。初始納入279例STEMI患者，共254例完成本研究。254例患者在再灌注后行心臟磁共振評(píng)估，并對(duì)長(zhǎng)期的健康結(jié)果進(jìn)行隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1PCI結(jié)束時(shí)冠狀動(dòng)脈IMR和CFR的檢測(cè) 采用熱稀釋法，通過(guò)冠狀動(dòng)脈壓力和溫度敏感導(dǎo)絲測(cè)量病變冠狀動(dòng)脈中的IMR和CFR。冠狀動(dòng)脈血流能夠?yàn)樾募」┭?，?dāng)氧含量增加或受到藥物和神經(jīng)因子作用時(shí)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，從靜息狀態(tài)變成充血狀態(tài)，這種冠狀動(dòng)脈的變化被稱為CFR，其檢測(cè)方式為將壓力導(dǎo)絲送至于待測(cè)血管遠(yuǎn)端，通過(guò)指引導(dǎo)管注入3～5 mL生理鹽水，測(cè)定靜息狀態(tài)/最大充血狀態(tài)下液體兩溫度敏感器之間的時(shí)間(T)，CFR則為靜息狀態(tài)與最大充血狀態(tài)下傳導(dǎo)時(shí)間的比值，當(dāng)比值≤2.0為異常。IMR是一種針對(duì)性反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力的指標(biāo)，其測(cè)定方式為PCI術(shù)后在冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下，將位于壓力導(dǎo)絲頭端的感受器置于病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)以測(cè)定血管內(nèi)壓力(Pd)，再通過(guò)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)快速注入室溫的生理鹽水3 mL獲得熱稀釋曲線，重復(fù)3次測(cè)得平均傳導(dǎo)時(shí)間(Tmn)，IMR=Pd×Tmn。本研究對(duì)IMR>40進(jìn)行了預(yù)先指定和檢驗(yàn)，將其分為：(1)IMR≤40和CFR>2.0；(2)IMR>40和CFR>2.0；(3)IMR≤40和CFR≤2.0；(4)IMR>40和CFR≤2.0。

1.2.2病理診斷 (1)梗死：運(yùn)用MATLAB軟件分析梗死部分并計(jì)算梗死面積，表示為總左心室質(zhì)量的百分比。(2)微血管阻塞：注射造影劑后1、3、5和7 min出現(xiàn)的早期增強(qiáng)成像的暗區(qū)，若其在15 min時(shí)仍然存在于晚期增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)，則認(rèn)定為微血管阻塞。(3)心肌水腫：表現(xiàn)為T2W1的局限性高信號(hào)，使用三重反轉(zhuǎn)恢復(fù)自旋回波序列，同時(shí)抑制脂肪和血液信號(hào)，可使水腫區(qū)與正常心肌的對(duì)比更明顯。(4)心肌挽救：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)面積減去梗死面積計(jì)算，以百分比表示。心肌挽救指數(shù)：通過(guò)心肌挽救面積除以風(fēng)險(xiǎn)初始面積計(jì)算。(5)心室重構(gòu)：與初始左室體積相比，6個(gè)月時(shí)增加的左心室體積定義為心室重構(gòu)。6個(gè)月時(shí)左心室舒張末期容積增加≥20%則定義為不良重塑。(6)心肌出血：低信號(hào)梗死核心內(nèi)出現(xiàn)T2*值<20 ms的信號(hào)時(shí)被認(rèn)定為心肌出血。

1.2.3心電描記法 冠狀動(dòng)脈再灌注前和灌注后60 min分別測(cè)得12導(dǎo)聯(lián)心電圖。再灌注后60 min心電圖ST段改變與基線時(shí)心電圖比較，以完全(≥70%)、不完全(30%～<70%)、無(wú)(<30%)表示。

1.2.4冠狀動(dòng)脈造影的采集與分析 患者行股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，并向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，同時(shí)進(jìn)行X光成像，對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄及狹窄的范圍和程度進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié) 果

2.1再灌注后患者特征、IMR和CFR在病變冠狀動(dòng)脈中的變化 254例STEMI患者在急診PCI結(jié)束時(shí)檢測(cè)病變冠狀動(dòng)脈IMR和CFR見(jiàn)表1和圖1。

表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

續(xù)表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

續(xù)表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

注：A表示IMR≤40和CFR>2.0的患者，無(wú)心肌出血(中右)或微血管阻塞(右)；B表示IMR≤40和CFR≤2.0；C表示IMR>40和CFR>2.0的患者；D表示IMR>40和CFR≤2.0的患者。

2.2多變量分析微血管梗死的影響因素 在二元邏輯回歸模型中，IMR>40時(shí)患者心肌出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(P=0.001)，見(jiàn)表2。微血管病變與侵襲性微血管的聯(lián)合分析：IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合與微血管阻塞顯著相關(guān)(P<0.05)，與心肌出血無(wú)關(guān)(P=0.104)。IMR≤40和CFR≤2.0聯(lián)合與微血管阻塞和心肌缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著相關(guān)(P<0.05)。

2.3左心室相關(guān)指標(biāo)變化分析 多因素分析顯示，基線LVEDV、梗死面積、體質(zhì)量指數(shù)、高膽固醇血癥、男性、IMR>40、糖尿病史與6個(gè)月時(shí)LVEDV變化顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 STEMI患者的臨床特征與心肌出血的關(guān)聯(lián)分析

2.4微血管功能障礙與術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后影響 共254例患者完成了長(zhǎng)期隨訪，隨訪中位時(shí)間為845 d，出院后復(fù)查時(shí)間為598～1 098 d。心血管患者死亡4例,非心血管患者死亡3例,心力衰竭患者死亡16例。IMR> 40是全因死亡或心力衰竭的顯著相關(guān)因素(P<0.001)。IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合應(yīng)用并不增強(qiáng)IMR>40的預(yù)后意義。見(jiàn)表4。

表3 多變量分析6個(gè)月時(shí)LVEDV變化的相關(guān)因素(n=224)

表4 IMR和CFR與心力衰竭患者住院期間或住院后全因死亡或首次心力衰竭住院的關(guān)系

3 討 論

在急診PCI結(jié)束時(shí)，侵入性評(píng)估患者的微循環(huán)功能，為STEMI患者心肌再灌注失敗提供了一個(gè)比血管造影或心電圖更為準(zhǔn)確的識(shí)別方式[7-8]。相關(guān)研究表明，IMR>40與STEMI后病死率增加顯著相關(guān)[9-10]。CFR反映心外膜和微血管舒張功能，與STEMI患者的心血管綜合預(yù)后相關(guān)[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，IMR與嚴(yán)重微血管病變、左室重構(gòu)和健康預(yù)后的關(guān)系比血管造影或CFR更密切，但I(xiàn)MR和CFR聯(lián)合是否增加預(yù)后價(jià)值尚不確定[13-14]。本研究證實(shí)，IMR與梗死病、左心室功能和容積的改變也呈多因素相關(guān)。

本文主要研究結(jié)果如下:(1)急診PCI術(shù)后微血管功能障礙按IMR>40(無(wú)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備)分級(jí)，與再灌注時(shí)間、再灌注血管造影及心電圖指標(biāo)相比，與梗死病理及預(yù)后的相關(guān)性一致；(2)IMR>40與心肌出血和微血管阻塞的關(guān)系比IMR>40和CFR≤2.0的聯(lián)合作用更密切；(3)IMR>40與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和LVEDV變化顯著相關(guān)，與梗死面積無(wú)關(guān)；(4)IMR>40患者出現(xiàn)死亡或心力衰竭概率增加，單獨(dú)的CFR(或真正的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備)與此結(jié)果無(wú)關(guān)，IMR和CFR的結(jié)合并未增加預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。

STEMI患者可通過(guò)IMR>40這個(gè)分界值對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，這有利于STEMI患者臨床管理。本研究為STEMI患者心肌再灌注治療的侵襲性評(píng)估提供了參考。另一方面，CFR的診斷意義小于IMR，且CFR對(duì)血流動(dòng)力學(xué)依賴性更強(qiáng)[10]，它受靜息血流變化的影響，對(duì)微血管系統(tǒng)不具有特異性，而且取值范圍較窄。

STEMI患者心肌再灌注失敗常常被忽視，主要因?yàn)槟壳暗脑u(píng)估方法缺乏靈敏性和常規(guī)核磁共振(通常在急性事件發(fā)生幾天后進(jìn)行)無(wú)法準(zhǔn)確診斷[15]。所以，IMR>40仍有可能是疾病風(fēng)險(xiǎn)升高的重要標(biāo)志。治療中需要進(jìn)一步的研究可以通過(guò)調(diào)查IMR分層患者的預(yù)防或治療干預(yù)措施，以評(píng)估IMR指導(dǎo)的策略是否比標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理更能改善術(shù)后。IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合及單獨(dú)CFR與血管造影及心電圖再灌注測(cè)量結(jié)果相比，IMR>40與微血管病理、左心室功能、體積變化、全因死亡及心力衰竭長(zhǎng)期相關(guān)。