張燕妮，張園媛，粟 濤，劉 梅，胡玉海

武漢市漢口醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430015

急性闌尾炎(AA)為臨床上最常見的急腹癥之一，臨床發(fā)病率和病死率較高[1]。轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾點(diǎn)壓痛及反跳痛為其主要癥狀，但在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)超過1/3患者缺乏其特異性臨床表現(xiàn)，常與其他急腹癥相混淆，易造成闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前臨床診斷AA主要依據(jù)臨床癥狀并結(jié)合腹部B超、腹部CT等影像學(xué)檢查[3]，但在疾病的早期尤其是部分隱匿性AA患者，誤診率和漏診率較高；同時(shí)，由于影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性與檢查者技術(shù)及診斷水平密切相關(guān)，加大了對該疾病的誤診和漏診[4]。雖然老年AA發(fā)病率不高，但老年人常伴有淋巴、血管等組織器官退化，故發(fā)病時(shí)易出現(xiàn)壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。此外，在臨床表現(xiàn)上，老年AA發(fā)病時(shí)癥狀常不突出，腹痛較輕，常不伴有嘔吐癥狀。研究表明，闌尾管腔的阻塞和細(xì)菌入侵造成闌尾固有肌層黏膜潰瘍是AA的發(fā)病機(jī)制[5]，故臨床最常見的血常規(guī)檢查及反映機(jī)體炎癥狀況的指標(biāo)成為人們關(guān)注的重點(diǎn)[6]。研究顯示，單一血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或降鈣素原(PCT)對疾病的診斷準(zhǔn)確性無法取得滿意效果，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)可作為全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)用于評估不同疾病炎性反應(yīng)的活動(dòng)狀況[7]；CD64為機(jī)體受到嚴(yán)重刺激時(shí)，中性粒細(xì)胞表面高表達(dá)的一種免疫球蛋白G Fc段受體，在臨床感染性疾病中具有較高的診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估價(jià)值[8]，但這些指標(biāo)在AA中的研究尚少。本研究回顧性分析本院確診為AA患者的外周血血常規(guī)參數(shù)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)]、CRP、PCT及CD64指數(shù)等，并采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值，尋找靈敏度和特異度較好的指標(biāo)，以期指導(dǎo)臨床早期診斷AA。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月在本院急診科和普外科就診的老年急腹癥患者372例，其中AA患者193例(AA組)，其他急腹癥患者179例(其他急腹癥組)。所有急腹癥患者中男性202例(54.30%)，年齡60～75歲；女性170例(45.70%)，年齡60～65歲。AA患者中男性101例(52.33%)，年齡60～72歲；女性92例(47.67%)，年齡60～65歲。193例AA患者中有106例為單純性AA，87例為臨床癥狀表現(xiàn)不典型的復(fù)雜性AA。其他急腹癥組與AA組患者基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均采集2 mL乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝靜脈血及2 mL無抗凝劑靜脈血。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60歲及以上老年患者；(2)能耐受手術(shù)者；(3)臨床診斷為急性腹膜炎、急腹癥、疑似AA、AA等患者；(4)手術(shù)證實(shí)為AA患者；(5)術(shù)后病理確診為AA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于60歲患者；(2)急腹癥合并其他疾病患者；(3)急性盆腔炎、黃體破裂、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病患者。

1.2儀器與試劑 外周血血常規(guī)及CRP檢測采用深圳邁瑞B(yǎng)C-5300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，血清PCT采用瑞士羅氏e411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀， 外周血CD64采用美國BD FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測，所有試劑采用儀器廠家配套試劑。

1.3檢測方法 EDTA-K2抗凝血標(biāo)本混勻后采用深圳邁瑞B(yǎng)C-5300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)和CRP檢測，并根據(jù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算NLR，血小板計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算PLR；無抗凝劑血標(biāo)本經(jīng)4 000 r/min離心10 min后，分離血清采用瑞士羅氏e411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行PCT檢測，取100 μL EDTA-K2抗凝全血標(biāo)本加入20 μL CD64-PE標(biāo)記的單克隆抗體，混勻后室溫避光孵育20 min，后加入2 mL 紅細(xì)胞裂解液破除紅細(xì)胞，1 500 r/min離心5 min，棄上清，加入400 μL PBS重懸細(xì)胞，采用美國BD FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測CD64平均強(qiáng)度，并計(jì)算CD64指數(shù)[9]。儀器性能及質(zhì)控均良好。

2 結(jié) 果

2.1AA與其他急腹癥患者相關(guān)指標(biāo)比較 2組間PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但AA組WBC、NLR、PLR、CRP、PCT和CD64指數(shù)顯著高于其他急腹癥組患者，MPV低于其他急腹癥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 AA與其他急腹癥患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2單純性AA與復(fù)雜性AA相關(guān)指標(biāo)比較 2組血常規(guī)相關(guān)參數(shù)WBC、PLT、MPV、NLR、PLR變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組炎性指標(biāo)CRP和PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但CD64指數(shù)在2組間差異較大，復(fù)雜性AA患者顯著高于單純性AA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 單純性AA與復(fù)雜性AA相關(guān)指標(biāo)比較

2.3相關(guān)檢測指標(biāo)對AA的診斷價(jià)值 對AA和其他急腹癥中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，雖然AA患者M(jìn)PV顯著低于其他急腹癥患者，但是其對AA診斷效能較差；WBC、NLR、PLR、CRP、PCT和CD64指數(shù)均具有良好的診斷價(jià)值，且NLR、PLR和CD64指數(shù)對AA的診斷價(jià)值最大。見表3。

表3 相關(guān)檢測指標(biāo)對AA的診斷價(jià)值

3 討 論

AA發(fā)病時(shí)進(jìn)展較快，短時(shí)間內(nèi)便會波及腹膜或闌尾漿膜，如診療不及時(shí)，容易造成闌尾穿孔等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命，故手術(shù)切除闌尾是臨床最佳治療手段[10]。目前，影像學(xué)檢查為臨床診斷AA較好的輔助手段[11]，腹部超聲檢查快捷、方便、經(jīng)濟(jì)，故臨床使用率較高，但當(dāng)成人身體過瘦或過胖時(shí)，會造成腹部較厚或較薄，在超聲診斷下，易出現(xiàn)假陽性或假陰性。CT診斷可以快速準(zhǔn)確地排除其他急腹癥，但存在電離輻射等缺點(diǎn)，故臨床上常將其作為輔助鑒別診斷方法[12]。同時(shí)，由于這2種輔助檢查與檢測器械的靈敏度、醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及機(jī)體腸腔游離氣體等多種因素有關(guān)，故雖然疾病小，但臨床上病死率仍居高不下，給患者及患者家庭造成嚴(yán)重影響[13]。在實(shí)際臨床工作中，除了關(guān)注患者癥狀體征和超聲等影像學(xué)檢查外，使用常規(guī)化驗(yàn)評估病情并進(jìn)行輔助診斷顯得尤為重要。

本研究從AA的發(fā)病機(jī)制著手，將血常規(guī)與CRP、PCT和CD64指數(shù)等檢測相結(jié)合，深入探討其對AA的輔助診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，AA發(fā)生時(shí)炎癥指標(biāo)WBC、CRP和PCT等也顯著高于其他急腹癥組，這說明相比其他急腹癥患者，AA患者機(jī)體炎性反應(yīng)更加強(qiáng)烈，這可能與AA發(fā)生時(shí)機(jī)體WBC大量釋放并參與炎性反應(yīng)有關(guān)，這與以往研究結(jié)果一致[14-15]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，WBC和PLR這2個(gè)指標(biāo)對AA診斷的特異度和靈敏度較差，這與SAHBAZ等[16]研究顯示W(wǎng)BC和PLR可以用于預(yù)測復(fù)雜性和非復(fù)雜性AA具有較高的靈敏度和特異度，略有差異，這可能與該研究中研究對象為4～57歲的兒童、青中年患者，而本研究對象為60歲及以上的老年患者有關(guān)，同時(shí)，由于AA是由多種因素相互作用而導(dǎo)致的炎性改變，其診斷特異度及靈敏度有待進(jìn)一步探究。但CRP對AA診斷的靈敏度和特異度較高，截?cái)嘀禐?0.2 g/L，曲線下面積為0.784 1，靈敏度為72.73%，特異度為73.04%。

NLR和PLR為近年來新提出的2個(gè)炎癥指標(biāo)，研究表明，機(jī)體的炎癥狀況可以通過NLR和PLR進(jìn)行復(fù)合反應(yīng)，其中NLR作為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值主要反應(yīng)兩者間的平衡狀況，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性炎癥時(shí)，以中性粒細(xì)胞為代表的細(xì)胞迅速升高，同時(shí)淋巴細(xì)胞應(yīng)激性下降，故可以較好地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)[17]。血小板和淋巴細(xì)胞作為炎癥細(xì)胞的重要組成部分，PLR則是反映機(jī)體炎癥、凝血雙重作用的指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，AA患者中NLR、PLR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,NLR的曲線下面積達(dá)0.858 0，95%CI為0.756 9～0.959 0，診斷靈敏度為88.00%，特異度為81.23%，是一個(gè)比較好的鑒別AA與其他急腹癥的良好指標(biāo)。目前，PLR對疾病的診斷主要集中在腫瘤、心腦血管等與凝血相關(guān)的疾病，對于常規(guī)炎癥性疾病研究尚少。YAZAR等[19]在研究妊娠期闌尾炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，PLR可以用于診斷闌尾炎，尤其是當(dāng)PLR>121.78時(shí)，診斷靈敏度為100.00%。本研究結(jié)果顯示，PLR對AA的診斷截?cái)嘀禐?20.9，曲線下面積為0.743 7，靈敏度為60.00%，特異度為74.74%，兩者研究結(jié)果基本一致，因此,NLR和PLR對AA的診斷也具有重要價(jià)值，尤其是NLR。

CD64為機(jī)體受到細(xì)菌等感染后，其細(xì)胞壁中重要成分脂多糖及粒細(xì)胞集落刺激因子等可引起中性粒細(xì)胞表面CD64迅速高表達(dá)[20]，這與AA的發(fā)病誘因中細(xì)菌感染作為AA發(fā)病的一個(gè)重要原因相吻合，但它在AA中的具體診斷價(jià)值研究尚少。本研究通過對所有急腹癥患者CD64指數(shù)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)AA患者CD64指數(shù)顯著高于其他急腹癥患者，說明CD64指數(shù)可以較好地區(qū)分AA與其他急腹癥。同時(shí)對AA患者進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性AA患者CD64指數(shù)顯著高于單純性AA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明CD64指數(shù)對于部分不能區(qū)分的AA,可以起到很好的鑒別作用。ROC曲線分析顯示，CD64指數(shù)截?cái)嘀禐?.3，曲線下面積為0.926 1，靈敏度為86.36%，特異度為75.22%，表明CD64指數(shù)在AA患者診斷和鑒別診斷中具有較高的價(jià)值。

MPV對AA的診斷價(jià)值目前仍不確定。YARDIMCI等[21]研究顯示,AA患者M(jìn)PV增高有助于診斷疾病的炎癥程度，但FAN等[22]研究表明,MPV在AA患者中無明顯意義，不能用于對AA的診斷。本研究結(jié)果顯示，MPV在區(qū)分AA與其他急腹癥時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是對于AA的診斷靈敏度和特異度不高，分別為40.91%和77.47%。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，CRP、NLR和CD64指數(shù)在AA患者中顯著增高，在輔助診斷AA時(shí)具有較好的靈敏度和特異度。同時(shí)，CD64指數(shù)可以較好地鑒別單純性和復(fù)雜性AA。