周 允，魏利龍，韓呈武，曹永彤

中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029

胱抑素C是一個相對分子質(zhì)量為13.3×103的非糖基化低分子蛋白質(zhì)，作為蛋白酶抑制劑參與細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)分解代謝[1]。與肌酐不同，胱抑素C幾乎由所有有核細(xì)胞產(chǎn)生且生成速率恒定，可經(jīng)腎小球自由過濾，并在近端腎小管細(xì)胞中幾乎完全被重吸收和分解[2]。在兒童中，肌肉含量隨年齡增長變化迅速，血清肌酐基線水平也會隨之變化[3]，而胱抑素C的血清水平不受個體肌肉含量的影響，其診斷特異度和靈敏度均優(yōu)于血清肌酐，具備成為評價兒童腎功能血清標(biāo)志物的潛質(zhì)。在兒科臨床實(shí)踐中，醫(yī)院多采用基于成人數(shù)據(jù)建立的參考區(qū)間，也有部分機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊邤?shù)據(jù)自行建立兒童的參考區(qū)間；但現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于兒童血清胱抑素C參考區(qū)間與性別、年齡的關(guān)系尚存爭議[4-6]。本研究采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法對北京地區(qū)的3 451例不同年齡段兒童進(jìn)行血清胱抑素C水平檢測，并初步建立各年齡段兒童血清胱抑素C的參考區(qū)間，為兒科的臨床診療實(shí)踐提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年7月至2020年6月在本院產(chǎn)科出生的新生兒和兒科體檢的健康兒童4 142例，篩選后最終入組3 451例為研究對象，年齡0～18歲；其中年齡<1月齡組802例(男451例，女351例)，1～3月齡組283例(男130例，女153例)，>3～12月齡組355例(男221例，女134例)，>1～18歲2 011例(男1 024例，女987例)。新生兒要求入組者均為足月兒，出生評分8分以上。各組均排除有感染性疾病，肝、腎、心、肺等臟器疾病及糖尿病者，血清尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常范圍。本研究開展前已獲本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 儀器為美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀，胱抑素C為國產(chǎn)顆粒增強(qiáng)免疫比濁法檢測試劑盒，室內(nèi)質(zhì)控品高、低兩個水平為實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件要求使用患者新鮮血清自制。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 依據(jù)《臨床化學(xué)檢驗(yàn)血液標(biāo)本的收集與處理》WS/T 225—2016[7]規(guī)定于清晨空腹采集靜脈血，一般兒童通過肘靜脈采血，新生兒和嬰幼兒肘靜脈難以采血時可選用頸靜脈或股靜脈采血，采集3 mL于含隔離膠的黃帽真空采血管，1 h內(nèi)離心(1 000×g、5 min)分離血清上機(jī)測試，所有檢測于5 h內(nèi)完成。

1.3.2檢測系統(tǒng)要求 依據(jù)2019《臨床化學(xué)定量檢驗(yàn)程序性能驗(yàn)證指南》：CNAS-GL037[8]要求對實(shí)驗(yàn)室胱抑素C檢測系統(tǒng)進(jìn)行性能評價，結(jié)果顯示正確度(室間質(zhì)評物質(zhì)檢測結(jié)果與靶值平均偏倚低于5%)、精密度[室內(nèi)變異系數(shù)(CV)低值水平3.1%、高值水平2.2%]、線性范圍(0.19～8.10 mg/L)、可報告范圍(0.19～64.76 mg/L)等均符合臨床檢測需求。實(shí)驗(yàn)期間參加北京衛(wèi)生健康委員會臨檢中心胱抑素C室間質(zhì)評計(jì)劃，成績合格。依據(jù)室間質(zhì)評胱抑素C總誤差的20%進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，本年度內(nèi)高、低水平室內(nèi)質(zhì)控(高、低水平靶值分別為2.67、1.04 mg/L)月平均CV分別為4.59%和4.77%，在允許范圍(1/3總誤差)內(nèi)；每日檢測標(biāo)本前進(jìn)行高、低兩個水平質(zhì)控檢測，質(zhì)控在控方可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，之后每300次測試后加做一次質(zhì)控。

2 結(jié) 果

2.1血清胱抑素C在0～18歲兒童中隨年齡的變化趨勢 為明確血清胱抑素C水平隨年齡變化的具體規(guī)律，本研究暫將研究人群依據(jù)年齡不同進(jìn)一步細(xì)化分組，即新生兒組(<1 月齡)、嬰兒組(1～3月齡、>3～6月齡及>6～12月齡)和>1～18歲組，共計(jì)21個小組；后續(xù)依據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果將無差異各組進(jìn)行合并，確定最終分組。通過各小組間比較發(fā)現(xiàn)，新生兒和嬰兒時期血清胱抑素C水平較高。如圖1所示，新生兒血清胱抑素C水平最高，隨后幾個月內(nèi)迅速下降，此下降過程將持續(xù)到12月齡，總體下降幅度接近50%。1歲以后，血清胱抑素C水平逐步達(dá)到穩(wěn)定水平，1歲以上各年齡組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.177，P=0.279)，直至成年。

注：盒形圖上下限分別代表第25和75百分位，水平中線代表中位數(shù)，盒的兩側(cè)的須延伸范圍即為該組數(shù)據(jù)的95%分布區(qū)間。m表示月齡，y表示歲。

2.2血清胱抑素C在0～18歲兒童中與性別的關(guān)系 將差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各組進(jìn)行合并，最終精簡為4個分組：<1月齡組、1～3月齡組、>3～12月齡組、>1～18歲組。單因素方差分析顯示，血清胱抑素C水平在4組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2 469.594，P<0.001)。為進(jìn)一步明確性別對參考區(qū)間的影響，采用t檢驗(yàn)對各分組內(nèi)血清胱抑素C在男、女間差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，<1月齡組和1～3月齡組男、女間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.215，P=0.830；t=0.140，P=0.889)，而>3～12月齡組和>1～18歲組男、女間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.150，P=0.002；t=4.335，P<0.001)。見表1。

表1 0～18歲兒童中各組血清胱抑素C水平

表2 0～18歲兒童中血清胱抑素C的參考區(qū)間(mg/L)

3 討 論

本研究通過對3 451例入組的兒童血清胱抑素C的檢測和分析，建立了從出生到成年各時期的胱抑素C參考區(qū)間，并詳細(xì)分析了兒童各時期血清胱抑素C隨年齡變化情況和性別間的差異。首先，本研究明確了兒童血清胱抑素C水平變化與性別和年齡均密切相關(guān)，建立參考區(qū)間時需要區(qū)分亞組；其次，通過詳細(xì)的分組設(shè)計(jì)(21個年齡組及各年齡組內(nèi)性別亞組)，發(fā)現(xiàn)并非每個年齡組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也并非每個年齡組內(nèi)兩性別間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基于此本研究將兒童分組簡化為4個組，以便臨床應(yīng)用；最后，本研究還確保了包含嬰幼兒在內(nèi)的各分組樣本量充足，增加初步建立的參考區(qū)間的可信度。

有研究表明，血清胱抑素C的水平與性別和年齡無關(guān)，而另一些研究卻持相反觀點(diǎn)[10-12]。本研究顯示，新生兒血清胱抑素水平C最高，隨后隨年齡增長而變化，出生后數(shù)月內(nèi)迅速下降，1歲后達(dá)到穩(wěn)定。由于胱抑素C不能通過胎盤屏障[13]，這一時期血清胱抑素C的變化或與出生后腎臟功能的逐漸成熟有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)1歲以后各時期兒童胱抑素C分布特點(diǎn)(正態(tài)或近似正態(tài))雖然不同，但其在各年齡段人群參考區(qū)間差異不大，>1～18歲的人群可采用統(tǒng)一參考區(qū)間，且這一區(qū)間與成人數(shù)據(jù)十分接近，因此，臨床應(yīng)用中可以僅對1歲內(nèi)新生兒和嬰幼兒血清胱抑素C結(jié)果進(jìn)行“特別”解讀，1歲以上所有人群可以考慮采用相同參考區(qū)間，這也將利于此項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中的推廣。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究數(shù)據(jù)均來自本院就診兒童，95%以上為漢族，抽樣誤差在所難免，雖然血清胱抑素C因民族、地域不同差異不大，但更加完善的參考區(qū)間尚需多中心研究方可確立。其次，有文獻(xiàn)報道不同檢測方法和檢測系統(tǒng)間血清胱抑素C檢測水平存在差異[14]，而本研究僅局限于“貝克曼系統(tǒng)+顆粒增強(qiáng)免疫比濁法”單一體系，多系統(tǒng)多方法間一致性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證?！秶倚l(wèi)健委臨檢中心2020年血清胱抑素C能力驗(yàn)證報告》顯示，參加血清胱抑素C室間質(zhì)評計(jì)劃的實(shí)驗(yàn)室共1 466家，而試劑品牌卻高達(dá)數(shù)十家，檢測體系非常分散，檢測結(jié)果的一致性也不理想，對同一標(biāo)本檢測結(jié)果差異最高可達(dá)28%。雖然早在2010年歐洲標(biāo)準(zhǔn)局(IRMM)就提出了以參考物質(zhì)ERM-DA471作為血清胱抑素C檢測標(biāo)準(zhǔn)化的依據(jù)[15]，大部分廠家也聲明可溯源至ERM-DA471，但由于試劑生產(chǎn)工藝差異及溯源鏈傳遞中仍存在一些問題導(dǎo)致血清胱抑素C檢測不一致的現(xiàn)狀，可見其檢測標(biāo)準(zhǔn)化的道路依然漫長。最后，血清胱抑素C也可能會受到腎臟以外因素的影響，如甲狀腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血清胱抑素C水平升高，而甲狀腺功能減退則相反[16]，吸煙、肥胖及炎癥等[17-18]也會影響血清胱抑素C的水平，這些因素都會影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在下一步研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中將對入組患者進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查，以更完善地剔除不合格標(biāo)本，盡可能減少這些因素對結(jié)果的影響。

總之，本研究給出了各年齡段兒童血清胱抑素C的參考區(qū)間及臨床應(yīng)用建議，這些結(jié)論尚需在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證和完善。由于血清胱抑素C相較于傳統(tǒng)標(biāo)志物肌酐對腎損傷診斷有更高的特異度和靈敏度，且受肌肉含量和飲食影響較小，隨著其在兒童中參考區(qū)間的建立與成熟，血清胱抑素C在兒童早期腎損傷和急性腎損傷診斷中的應(yīng)用價值將逐步顯現(xiàn)。