劉星明，袁杰，沈乾，厲曉偉，桑乾宏，梁宇

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第906醫(yī)院 泌尿外科，浙江 寧波 315040）

0 引言

泌尿系統(tǒng)是結(jié)石的高發(fā)部位，以輸尿管上段及腎結(jié)石最為常見，表現(xiàn)為明顯的腰痛、血尿、腎積水等癥狀，長(zhǎng)期發(fā)展對(duì)腎功能有明顯損傷，甚至進(jìn)展為腎衰竭。不同部位、大小的結(jié)石在治療方式上存在較大差異，臨床可供選擇的碎石方法較多，體外沖擊波碎石是最常用的治療方法，但存在碎石失敗、結(jié)石移位等問題，總體療效一般[1]。近年來(lái)，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（F-URS）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石主要的手術(shù)方法。特別是F-URS，能夠利用人體自然腔道，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，且療效及安全性高，極大地減輕了患者的痛苦[2]。本研究進(jìn)一步分析泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者應(yīng)用F-URS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2020年6月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第906醫(yī)院泌尿外科治療的94例輸尿管上段及腎結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各47例。觀察組男27例，女20例，年齡25～68歲，平均（39.6±10.2）歲，結(jié)石直徑1.1～3.9cm，平均（2.3±0.6）cm，輸尿管上段28例，腎結(jié)石19例。對(duì)照組男28例，女19例，年齡26～69歲，平均（39.8±10.4）歲，結(jié)石直徑1.2～3.8cm，平均（2.2±0.7）cm。所有患者均經(jīng)B超、腹部平片、CT等檢查確診為輸尿管上段及腎結(jié)石，均有明顯的腰痛、血尿等癥狀，結(jié)石直徑在1～4cm，無(wú)手術(shù)禁忌；排除重度腎積水、嚴(yán)重泌尿系感染、輸尿管狹窄、凝血功能異常等。對(duì)比兩組的年齡、性別、結(jié)石直徑等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用MPCNL，行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，置入F9.8輸尿管硬鏡至患側(cè)輸尿管，留置輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，退出輸尿管鏡，固定輸尿管導(dǎo)管及尿管，改俯臥位，在B超引導(dǎo)下定位穿刺，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，皮膚做1cm切口，逐步擴(kuò)張至F18，置入工作鞘，建立腎鏡工作通道，用鈥激光碎石，經(jīng)工作鞘沖出或取石，視具體情況決定是否留置腎造瘺管[3]。觀察組實(shí)施F-URS，術(shù)前常規(guī)在輸尿管內(nèi)留置雙J管7d擴(kuò)張輸尿管，行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，置入F9.8輸尿管硬鏡拔除雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，將Cook12/F14帶有筋膜擴(kuò)張器的輸尿管軟鏡鞘循導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，置入輸尿管軟鏡，進(jìn)入輸尿管后上行至輸尿管上段，尋找結(jié)石，將結(jié)石與輸尿管軟鏡對(duì)位，對(duì)位良好者直接碎石，若結(jié)石位于腎盂腎盞或碎石過程中部分結(jié)石進(jìn)入盂盞系統(tǒng)，則將軟鏡繼續(xù)推進(jìn)至盂盞系統(tǒng)碎石；使用200μm鈥激光光纖，定位結(jié)石后沿軟鏡工作通道插入，調(diào)整激光能量為1.0J，頻率10Hz～20Hz，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石啟動(dòng)碎石，將結(jié)石碎成小于0.3cm的細(xì)顆粒狀，若殘余碎石較大，用套石網(wǎng)籃取出[4]。兩組術(shù)后均常規(guī)留置F5號(hào)雙J管，14～28d后取出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)成功率、初始結(jié)石清除率、3個(gè)月結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d的VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后1d檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)，包括COR、Ang-Ⅱ、ET-1，采用ELISA法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），計(jì)數(shù)資料表示為率（%），行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)成功率、3個(gè)月結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)（P>0.05），但觀察組初始結(jié)石清除率低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)住院指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d的VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)住院指標(biāo)比較（）

表2 兩組各項(xiàng)住院指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1d的應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1d的COR、Ang-Ⅱ、ET-1明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1d的應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1d的應(yīng)激指標(biāo)比較（）

3 討論

近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科飛速發(fā)展，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)方式明顯增加，ESWL、輸尿管硬鏡、F-URS、MPCNL均是常用術(shù)式。F-URS利用人體自然腔道進(jìn)行操作，能有效避免體表?yè)p傷，碎石效果確切，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低[5-6]。其強(qiáng)調(diào)碎石后的后期排石，近期結(jié)石清除率一般，但遠(yuǎn)期結(jié)石清除率較高，整體療效好[7-8]。其優(yōu)勢(shì)在于：①輸尿管軟鏡靈活性強(qiáng)，約98%的輸尿管上段及腎結(jié)石可通過輸尿管軟鏡直接觀察到，并聯(lián)合鈥激光碎石，可有效提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間。②輸尿管軟鏡長(zhǎng)而細(xì)、彎曲度好，進(jìn)鏡成功率，能夠到達(dá)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的區(qū)域，還可減輕輸尿管狹窄所致?lián)p傷，大大減輕了術(shù)后疼痛，提升了恢復(fù)效果[9]。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡的臨床效果確切，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕，恢復(fù)效果好。