汪傳梅，程意農(nóng)，楊俊臣

(黃山市人民醫(yī)院眼科，安徽 黃山 245000)

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)損害和視野缺損為共同特征的疾病，是世界第二位致盲性眼病，到2040年全球估計有1.118億人患有青光眼[1]，我國是青光眼患者人數(shù)最多的國家，2020年我國青光眼患病人數(shù)為2 100萬，其中致盲人數(shù)達到567萬[2]。當前青光眼發(fā)病人群老齡化嚴重，以50歲以上的老年人為主。由于年齡的原因，部分患者還合并白內(nèi)障。單純白內(nèi)障摘除術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除術(shù)或白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)等均是治療青光眼合并白內(nèi)障的有效方法。目前主流白內(nèi)障手術(shù)為超聲乳化術(shù)，有研究表明，超聲乳化術(shù)后進行青光眼手術(shù)可能會降低青光眼手術(shù)的成功率[3]，青光眼聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)是急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者的首選，其中超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的成功率高，并發(fā)癥少。本研究主要分析超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2019年11月黃山市人民醫(yī)院眼科收治的28例(28只患眼)急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者的臨床資料，其中男12例、女16例，年齡53～80歲，平均(66±14)歲；28只患眼中左眼13只，右眼15只；住院時間3～5 d，平均(3.64±0.48) d。患者均有青光眼急性發(fā)作史，在門診接受3種以上藥物聯(lián)合治療控制眼壓。術(shù)前眼壓控制在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，動態(tài)房角鏡檢查均有不同程度房角關(guān)閉且>180°，均合并白內(nèi)障，晶狀體核混濁程度Ⅱ級以上，平均視力0.16。術(shù)眼均未施行過眼科手術(shù)，不伴有其他眼部疾病。排除標準：合并眼科疾病、出血性疾病、嚴重心理疾病、眼部感染、有嚴重的全身性疾病不能耐受手術(shù)者。本研究獲得黃山市人民醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位醫(yī)師在不同時期進行操作。術(shù)前用藥物控制眼壓，入院后給予0.3%左氧氟沙星滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)、妥布霉素地塞米松眼藥水(比利時Alcom公司)、雙氯芬酸鈉眼藥水(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)預防感染。術(shù)前30 min使用托吡卡胺眼藥水散瞳孔3次。

奧布卡因表面麻醉后使用聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊。右眼顳上、左眼鼻上象限做2.8 mm的角膜緣切口為主切口，與主切口呈90°角位置做透明角膜輔助切口(約兩點鐘處)。前囊膜連續(xù)曲線形撕囊(ccc)，直徑5～5.5 mm。常規(guī)超聲乳化吸除晶狀體植入可折疊的人工晶體于囊袋內(nèi)，側(cè)切口注入卡巴膽堿縮小瞳孔，作下方角膜緣1.2 mm輔助穿刺口。從主切口以及下方輔助穿刺口緊貼房角沿順時針方向緩慢推注黏彈劑分離360°房角，再用虹膜恢復器輕輕下壓牽拉周邊虹膜根部，使虹膜與房角分離。注吸置換出殘留的卡巴膽堿和黏彈劑，側(cè)切口注入0.9%氯化鈉注射液，切口水密后球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，妥布霉素地塞米松眼膏(比利時Alcon公司)結(jié)膜囊涂布，紗布覆蓋后完成手術(shù)。術(shù)后停止使用抗青光眼藥物，給予妥布霉素地塞米松眼藥水每日6次，1周后減量為每日4次，雙氯芬酸鈉眼藥水每日4次，使用4～6周。

1.3觀察指標 手術(shù)前后采用國際標準對數(shù)視力表檢查患者的最佳矯正視力；采用非接觸式眼壓計(日本尼德克-NT-530)測量3次眼壓并記錄平均值；術(shù)前、術(shù)后1個月采用房角鏡檢查房角；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用Pentacam測量儀(德國歐科露)測量前房深度和前房角寬度。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SAS 9.4統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用Shapiro-Wilk進行正態(tài)性檢驗，P≤0.05認為不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，不同時點間比較采用Friedman檢驗，計數(shù)資料比較采用McNemar檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；不同時點間多重比較依據(jù)Bonferroni思想將檢驗水準調(diào)整為0.05/15=0.003，即P≤0.003為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓、前房深度比較 經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗最佳矯正視力、眼壓、前房深度均不服從正態(tài)分布，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005、0.001、0.005)。各時點間最佳矯正視力、眼壓、前房深度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月患者的最佳矯正視力均高于術(shù)前(P<0.001)，但術(shù)后不同時點間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.003)；術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月患者的眼壓均低于術(shù)前(P<0.001)，但術(shù)后1周高于術(shù)后1 d，術(shù)后1個月和術(shù)后6個月低于術(shù)后1周，術(shù)后3個月低于術(shù)后1個月(P<0.001)，其余時點間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.003)；術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月患者的前房深度均大于術(shù)前(P<0.001)，術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月小于術(shù)后1 d(P<0.001)，術(shù)后1、3、6個月小于術(shù)后1周(P<0.001)，術(shù)后3、6個月小于術(shù)后1個月(P<0.001)，術(shù)后6個月小于術(shù)后3個月(P<0.003)。見表1。

表1 28例急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓以及前房深度比較 [M(P25，P75)]

2.2手術(shù)前后房角開放率比較 各時點間房角開放率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=138.360，P<0.001)，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月患者的房角開放率均大于術(shù)前(P<0.001)，術(shù)后各時點間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.003)，見表2。

表2 28例急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后房角開放率比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)晶狀體懸韌帶斷離、脫位及晶狀體后囊膜破裂出玻璃體等并發(fā)癥。術(shù)中房角分離時1例患者發(fā)生少量前房積血，術(shù)后第1天檢查前房積血吸收；有4例發(fā)生角膜輕度水腫，經(jīng)治療后，術(shù)后第2天至1周完全吸收；術(shù)后第1天有2例患者出血眼壓升高，考慮可能是黏彈劑殘留，給予20%的甘露醇250 mL+地塞米松10 mg靜脈滴注后眼壓正常；有1例患者術(shù)后眼壓高于21 mmHg，術(shù)后隨訪中始終需要結(jié)合卡替洛爾眼藥水控制眼壓至正常；術(shù)后有2例患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)結(jié)膜下注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，術(shù)后1周內(nèi)完全吸收。術(shù)后3個月檢查視力發(fā)現(xiàn)有6例患者屈光狀態(tài)為輕度近視。

3 討 論

閉角型青光眼傳統(tǒng)的治療方法包括虹膜周邊切除術(shù)、虹膜切開術(shù)，建立從后房到前房的新途徑來緩解瞳孔阻滯，但這種手術(shù)對嚴重房角關(guān)閉患者不能獲得滿意的眼壓控制效果，也可能隨著時間的推移而減弱。小梁切除是經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)，建立新的房水引流路徑來增加房水外引流，在前房和結(jié)膜下間隙之間建立開口繞過病變的自然流出道，從而達到降低眼壓的目的[4]。因此，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)方式可治療同時患有白內(nèi)障和青光眼的患者。

急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的手術(shù)方法有多種：①單純行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后眼壓可在較長時間內(nèi)得到有效控制，不需要行青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。Ling和Bell[5]認為超聲乳化白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)可以改善淺前房，加深房角，有效控制眼壓。然而，急性閉角型青光眼慢性期患者采用超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)并不總能提供足夠的眼壓控制。②在房角粘連范圍小、眼壓能控制時行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)，而眼壓不能有效控制的房角廣泛粘連者行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。但這種聯(lián)合手術(shù)可能發(fā)生術(shù)后淺前房、低眼壓或暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離，惡性青光眼，遲發(fā)性濾過泡瘢痕化、薄壁破裂等嚴重并發(fā)癥。有研究表明，小梁切除術(shù)同時進行白內(nèi)障摘除可能會影響濾過手術(shù)的控制[6]。術(shù)后眼壓下降并不是濾過泡外引流的作用，而是與周邊房角開放小梁網(wǎng)功能重新恢復有關(guān)[7]。③超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)是治療急慢性閉角型青光眼的常用方法[8]，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能有效控制眼壓，改善前房深度，術(shù)中聯(lián)合分離房角可確保術(shù)后前房的穩(wěn)定性，能重新開放房角，恢復房角功能[9]。

超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以一次解決青光眼和白內(nèi)障兩大問題，從而有效緩解青光眼急性發(fā)作，同時改善視力，安全性高、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，具有良好的臨床應用價值[10]。與小梁切除術(shù)加或不加超聲乳化術(shù)相比，行超聲乳化術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(22.8%比25.9%)[6]。李磊和黃發(fā)明[11]將58例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者按照治療方法不同分為兩組，參照組患者行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，試驗組患者行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，結(jié)果顯示，試驗組眼壓低于參照組，中央前房深度大于參照組，最佳矯正視力高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月患者的最佳矯正視力明顯改善(改善幅度>0.3)，眼壓顯著降低，前房深度顯著增加(P<0.001)。Parihar等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)在控制急性閉角型青光眼患者眼壓的有效范圍和持續(xù)時間方面均較理想，患者術(shù)后1個月內(nèi)眼壓持續(xù)維持在7～10 mmHg，尤其是術(shù)前眼壓>35 mmHg的患者，術(shù)后12～18個月隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓控制仍較理想。本研究結(jié)果顯示，患者平均眼壓下降幅度為51.31%，首次測量眼壓在35 mmHg以上的患者術(shù)后眼壓下降幅度達到了52.36%，也驗證了上述結(jié)論。

急性閉角型青光眼慢性期患者前房淺，房角狹窄，晶狀體較厚，位置靠前，晶狀體前后徑增加和晶狀體的相對位置是房角粘連加重的重要因素[13]。根據(jù)光學相干掃描結(jié)果，Zhao等[14]在接受過超聲乳化手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)Schlemm管明顯擴張，Mehdizadeh[15]認為睫狀肌收縮力的改變可能是導致小梁網(wǎng)濾過功能異常和隨后眼壓下降的原因。房角分離術(shù)是一種分離周邊虹膜-角膜粘連重建小梁功能的手術(shù)方法，可有效降低閉角型青光眼患者的眼壓和周邊虹膜-角膜粘連程度[16]。本研究為加大房角分離效果，術(shù)中在常規(guī)黏彈劑分離房角的同時采用虹膜恢復器鈍性分離房角，充分分離廣泛粘連的房角。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時點間患者的房角開放率均>90%，較術(shù)前有明顯改善(P<0.001)，術(shù)后前房加深，房角增寬，房角重新開放，小梁網(wǎng)濾過功能恢復。

Rabsilber等[17]研究表明，Pentacam測量眼前節(jié)參數(shù)具有很好的重復性和可靠性，Savini等[18]采用Pentacam測量前房深度與眼超聲生物顯微鏡測量結(jié)果一致。本研究術(shù)后第1天前房深度較術(shù)前顯著增加(P<0.001)。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有1例患者始終需結(jié)合卡替洛爾眼藥水控制眼壓至正常，該患者術(shù)前存在虹膜萎縮，可能與患者曾經(jīng)反復小發(fā)作，房角粘連持續(xù)時間較長，房角分離不徹底以及小梁網(wǎng)濾過功能異常有關(guān)。房角粘連松解術(shù)后的眼壓取決于小梁網(wǎng)的濾過功能。長期周邊虹膜或角膜粘連可導致小梁網(wǎng)不可逆性損傷。因此，實施房角分離前必須考慮周邊虹膜或角膜粘連的持續(xù)時間[19]。術(shù)后屈光改變與患者前房加深程度相關(guān)，本研究術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者房角出現(xiàn)少許虹膜前粘連，但眼壓正常，這可能是急性發(fā)作后虹膜彈性減弱或其他原因所致，有待進一步研究。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者有輕度近視。劉全保等[20]研究認為，近視度數(shù)與患者前房加深程度相關(guān)。但本研究未深入分析，后續(xù)可加大樣本量、延長隨訪時間來進行驗證。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障后患者視力明顯改善，前房加深，房角重新開放，小梁網(wǎng)濾過功能恢復，眼壓得到較好的控制，療效肯定。