譚蕾 高青

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

AP是臨床常見的急腹癥之一，20%～30%患者會發(fā)展為SAP，伴有持續(xù)性器官功能衰竭以及局部和全身并發(fā)癥，病死率高[1]。胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是由纖維肉芽組織壁包裹的富含淀粉酶的胰周液體積聚[2]，是SAP后期常見的局部并發(fā)癥。較大的PPC可引起一系列臨床癥狀及并發(fā)癥，使病情復(fù)雜化，一旦繼發(fā)感染甚至可能引發(fā)膿毒血癥，影響患者預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。既往研究證實(shí)血白蛋白水平和CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index, CTSI)是SAP并發(fā)PPC的早期危險(xiǎn)因素[4]，但近10年SAP局部并發(fā)癥的發(fā)生率逐年增加，診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，而相關(guān)研究較少。本研究旨在通過回顧性分析SAP患者PPC形成的危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防和干預(yù)提供一定的臨床依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2019年12月間重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的142例SAP患者的臨床資料，其中男性109例，女性33例；年齡21～88(45±13)歲。根據(jù)是否形成PPC分為未合并PPC組(94例)、合并PPC組(48例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合SAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(3)符合PPC形成診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不完整者；(2)入院距發(fā)病超過72 h者；(3)輕癥或中度重癥急性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺外傷、腫瘤、手術(shù)所致急性胰腺炎者；(4)妊娠合并SAP者；(5)發(fā)病前即有重要器官的功能障礙者；(6)SAP治療無效死亡或自動出院不能隨訪者。

二、觀察指標(biāo)

1．一般資料：患者姓名、性別、年齡、體重指數(shù)。

2．臨床資料：病因、既往糖尿病病史、既往胰腺炎病史、禁食時間、是否合并腹腔積液、入院24 h內(nèi)是否行血液濾過治療。

3．AP評分系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料：發(fā)病3～10 d內(nèi)改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index, MCTSI)評分、入院48 h內(nèi)APACHEⅡ評分；血氧合指數(shù)、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白蛋白、尿素氮、血鈣、乳酸脫氫酶、肌酐水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、SAP患者PPC形成的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，PPC形成與MCTSI、APACHEⅡ評分，禁食時間，血清PCT、白蛋白、尿素氮、乳酸脫氫酶、肌酐、血鈣水平及是否合并腹腔積液均顯著相關(guān)(P值均<0.05)。而兩組患者年齡，性別，體重指數(shù)，病因，入院24 h內(nèi)是否行血液濾過治療，有無糖尿病及胰腺炎病史，血氧合指數(shù)、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

表1 142例SAP患者PPC形成相關(guān)因素的單因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白及血鈣水平為SAP患者PPC形成的相關(guān)因素，其中MCTSI評分、禁食時間為危險(xiǎn)因素，血清白蛋白、血鈣為保護(hù)因素(表2)。

表2 142例SAP患者PPC形成相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

二、MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白及血鈣水平預(yù)測SAP患者PPC形成的效能

對MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白和血鈣水平繪制ROC曲線(圖1A、1B)，得出AUC分別為0.783、0.650、0.809、0.855，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出最佳截?cái)嘀捣謩e為7分、17.5 d、33.5 g/L、1.79 mmol/L(表3)。

圖1 MCTSI評分、禁食時間(1A)，血白蛋白、血鈣水平(1B)預(yù)測SAP患者PPC形成的ROC曲線

表3 MCTSI評分、禁食時間、血白蛋白、血鈣水平預(yù)測SAP患者PPC形成的效能

討 論

PPC是SAP后期常見的局部并發(fā)癥之一。由于胰液滲出、組織液化壞死產(chǎn)物以及炎性滲出物等在胰腺內(nèi)或胰周積聚且不能及時吸收，與積液接觸的腹膜和(或)網(wǎng)膜在炎癥因子的刺激下，纖維或肉芽組織增生并包裹積液形成PPC。由于缺乏預(yù)測手段，多數(shù)SAP患者未能定期隨訪從而早期診斷PPC，使PPC不斷增大或伴消化道梗阻、囊腫感染、出血、破裂等并發(fā)癥，導(dǎo)致后期療效降低，醫(yī)療費(fèi)用及病死率增加。因此預(yù)測PPC形成并對高危患者密切隨訪，可早期診斷，及時干預(yù)，對降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要臨床意義。

研究認(rèn)為，PPC的形成與性別、長期飲酒相關(guān)[8-9]。本研究顯示PPC形成在性別和病因上無顯著差異，可能與本研究對象僅為SAP，而非所有的急性胰腺炎患者有關(guān)，且不同的地區(qū)，發(fā)病人群及病因構(gòu)成比存在差異。本研究證實(shí)，合并PPC組APECHEⅡ評分顯著高于未合并PCC組，但多因素分析結(jié)果顯示APECHEⅡ評分并不是PPC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與APACHEⅡ評分更傾向預(yù)測SAP病情嚴(yán)重性，而非預(yù)測局部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

MCTSI是對胰腺炎性反應(yīng)、壞死程度、胰外并發(fā)癥綜合評價的CT評分系統(tǒng)，簡單易行，對PPC的預(yù)測價值優(yōu)于CTSI[10]，本研究結(jié)果顯示MCTSI是PPC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰腺積液、壞死范圍與PPC形成呈正相關(guān)[11]；而SAP產(chǎn)生胰源性相關(guān)性腹水是PPC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示患者預(yù)后更差[8,12]。本研究證實(shí)SAP合并腹水雖非PPC獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但存在一定相關(guān)性。由于MCTSI對胰周積液、壞死及合并胸腹水情況綜合評價，更能預(yù)測SAP患者因積液吸收不良形成PPC的可能性。MCTSI>7分提示SAP患者積液累積廣泛，胰腺壞死嚴(yán)重，且多合并胸腹腔積液，故后期更易形成PPC。

本研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥可作為SAP并發(fā)PPC的預(yù)測因素，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[4]。SAP在應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，大量腔隙性積液形成使蛋白丟失過多；機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白消耗增多；早期液體復(fù)蘇可導(dǎo)致稀釋性低蛋白血癥，后期肝腎功能損害、長期禁食等原因也導(dǎo)致蛋白減少。而低蛋白又使胰周及腹腔滲液增加，吸收減少，促使PPC的形成。

禁食時間指患者禁食、禁水到經(jīng)口進(jìn)食或留置鼻空腸管的時長。有研究指出，急性胰腺炎早期未給予充足的營養(yǎng)支持，12%～15%患者可發(fā)展并發(fā)PPC[13]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組PPC發(fā)生率低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組及腸外營養(yǎng)組[14]。本研究證實(shí)，禁食時間延長是SAP并發(fā)PPC的危險(xiǎn)因素，提示胃腸功能受損嚴(yán)重。由于禁食時間延長，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，白蛋白降低，對PPC形成也有一定促進(jìn)作用。禁食時間與PPC形成二者間的必然相關(guān)性還有待更多研究證實(shí)。

SAP伴低鈣血癥，常提示預(yù)后不良，但是否能預(yù)測的PPC形成，目前研究尚不明確。有研究認(rèn)為，低鈣可能是AP后PPC發(fā)生發(fā)展的預(yù)測因素，是PPC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。而本文中兩組SAP患者血鈣水平差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析顯示低鈣是PPC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對于伴有嚴(yán)重低鈣血癥的SAP患者需謹(jǐn)慎隨訪。

綜上所述，PPC的診治不容忽視，MCTSI評分>7分、禁食時間>17.5 d、低血鈣及低白蛋白血癥是SAP患者PPC形成的高危因素，對于有上述危險(xiǎn)因素的SAP患者恢復(fù)期應(yīng)定期隨訪B超或增強(qiáng)CT，從而早期診斷，及時干預(yù)，減少PPC合并感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突