周凱 劉鵬 伊思聰

(1.濟南市田徑運動中心 山東濟南 250033;2.山東省體育科學研究中心 山東濟南 250102;3.濟南市體育運動學校 山東濟南 250033)

我國雖然在沙灘排球項目上起步較晚，但在北京奧運會上曾取得過女子項目1銀1銅的好成績。運動損傷是制約我國沙排運動發(fā)展的重要因素[1]。沙排運動員的勞損性傷病以肩、腰、膝部多見，其中膝關節(jié)損傷略低于腰背部，以15%的發(fā)生率排在第二位[2]。因此，怎樣治療和恢復膝關節(jié)傷病，使傷病運動員早日回歸賽場并取得好成績，對于我國沙排運動的發(fā)展有著重要意義。

1 研究資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，30歲，第十三屆全運會冠軍，里約奧運會第九名，國際健將，2014年在比賽中膝關節(jié)受傷，左膝關節(jié)外側半月板后角撕裂，經(jīng)保守治療，堅持訓練比賽至2016年里約奧運會，賽后停止大強度運動3個月。為備戰(zhàn)十三屆全運會恢復訓練后，出現(xiàn)膝關節(jié)傷病加重，不能進行正常的專項和體能訓練。2016年底，筆者在山東省女子沙排隊保障全運會比賽任務，負責該患者的治療康復。主訴：左膝疼痛2年，加重并腫脹3個月?；贾轶w：左膝關節(jié)腫大，觸之松軟、有囊性感，髕骨內(nèi)上方肌腹平坦。髕尖、髕底、外側脛股關節(jié)間線壓痛明顯，浮髕試驗（+）、髕骨研磨試驗（+）、過伸試驗（-）、過屈試驗（+）、McMurray試驗（+）、前抽屜試驗（-）、后抽屜試驗（-）、膝腱和跟腱反射正常。左膝關節(jié)MRI攝片提示:（1）左膝關節(jié)炎、關節(jié)積液（髕上囊為重）；（2）外側半月板后角損傷III度；（3）髕股關節(jié)面軟骨磨損III度，局部IV度。臨床診斷：（1）左膝關節(jié)炎并積水；（2）左膝外側半月板撕裂；（3）左膝髕股關節(jié)面軟骨磨損。臨床處理：當時恰逢美國專家來山東訪問，對其初步診斷后建議行人關節(jié)置換術，由于該運動員正在備戰(zhàn)2017年天津全運會，不能長時間停訓，故放棄手術方案。最終經(jīng)隊醫(yī)與備戰(zhàn)團隊協(xié)商一致，給予保守康復治療。

1.2 研究方法

1.2.1 視覺類比疼痛評分法（VAS）

根據(jù)視覺疼痛評估表讓患者按疼痛程度給予評分，從輕到重依次對應0～10分。對比治療前后VAS評分差異，若治療后分值為0，則疼痛消失，為治愈。若較治療前分值減小，則疼痛減輕，為治療顯效。若較治療前分值不變，為治療無效。

1.2.2 等速肌力測試法

對比治療前后膝關節(jié)屈、伸肌力矩峰值的變化判斷恢復情況。使用BIODEX等速力矩測試儀，以60°/s角速度測量膝關節(jié)屈肌肌群和伸肌肌群力矩峰值。其結果較英國醫(yī)學研究理事會（MRC）0～5級的徒手肌力檢查法數(shù)值更加直觀、精確。

1.2.3 文獻資料法

為制訂治療康復方案和論文撰寫提供理論和臨床依據(jù)，查找近年來業(yè)內(nèi)專家學者有關膝關節(jié)傷病的損傷機理、治療措施及康復訓練等方面的資料。

2 治療過程

2.1 第 一階段（1～2周）

2.1.1 抽取關節(jié)腔內(nèi)積液，注射復方倍他米松、玻璃酸鈉

對患者進行膝關節(jié)腔注射，1次/周。注射用藥為復方倍他米松注射液1ml和玻璃酸納注射液2ml。注射方法：患者取坐位，膝關節(jié)屈曲90°，擇髕韌帶外側緣外犢鼻穴為穿刺點，常規(guī)消毒后垂直皮膚刺入，有明顯落空感后停止進針，確認進入關節(jié)腔后抽出淡黃色澄清積液（首次注射時抽出約80ml，第2周注射時抽出約35ml），然后將藥液緩慢注入關節(jié)腔[3]；外敷無菌敷料，加壓包扎，緩慢屈伸關節(jié)數(shù)次使藥液均勻分布于關節(jié)腔內(nèi)。

2.1.2 微波理療

選用徐州寶興WB-3100AIII型微波理療儀，將微波發(fā)射器置于膝關節(jié)前方，距離皮膚1～2cm，功率20W、時間20min，對患處進行照射，治療1次/日。

2.1.3 康復訓練

矯正性訓練為主，通過尋找下肢動作的薄弱環(huán)節(jié)并進行強化訓練以重點解決膝關節(jié)力量不對稱與不均衡的問題，如通過側臥展髖、迷你帶行走增加臀中肌訓練；通過核心力量訓練提高穩(wěn)定性，通過組合器械加強膝關節(jié)基礎力量訓練；通過平衡板單腿站立提高平衡能力。每次訓練結束后加壓冰敷25min，以減少炎癥滲出，控制關節(jié)積液。

2.2 第二階段（3～4周）

2.2.1 注射玻璃酸鈉

患者膝關節(jié)積液情況有明顯改善，此階段不再進行積液抽出，僅進行2次玻璃酸納注射。

2.2.2 針刺治療

選擇鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交。選用2寸、1.5寸針灸針以平補平瀉針刺各穴，得氣后留針20min。并應用SDZ-Ⅱ型電針儀(華佗牌)電刺激梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉，調(diào)至為疏密波，治療1次/日。

2.2.3 微波理療

同第一階段。

2.2.4 康復訓練

該階段開始進行更多的下肢力量訓練，鞏固加強矯正性訓練，其中增加多維度、多關節(jié)的聯(lián)合訓練，包括結合瑞士球、懸吊帶進行腹橋、背橋和抗旋轉(zhuǎn)練習，以增強核心穩(wěn)定性；使用平衡板體態(tài)控制、單腿半蹲及睜眼閉眼多角度訓練重點加強膝關節(jié)對位置的靜態(tài)本體感知，步伐靈活性訓練加強膝關節(jié)對位置的動態(tài)本體感知能力。在該階段后期進行低強度爆發(fā)力訓練。

2.3 第三階段（5～8周）

經(jīng)過2個階段的治療和康復性訓練，膝關節(jié)滑膜炎癥狀改善明顯，運動中的疼痛感較之前有明顯減輕?；颊咭呀?jīng)可以進行低強度的技術訓練，但訓練后出現(xiàn)疼痛加重情況，口服非甾體抗炎藥物，避免炎癥加重。此階段訓練轉(zhuǎn)移至海南文昌，因條件所限，微波理療改為超短波治療儀理療。

2.3.1 針刺治療

同上階段。

2.3.2 超短波理療

選用日本產(chǎn)丸高UMW-02型便攜式超短波治療儀，將兩片電極板分別置于膝關節(jié)兩側，以綁帶固定，功率設為中等強度，時間定為20min。

2.3.3 口服非甾體抗炎藥

給予洛索洛芬鈉片，60mg/片，1片/次，3次/日。

2.3.4 康復訓練

5～6周以功能性訓練為主，加強整體性力量訓練，開始進行中等重量杠鈴下蹲訓練，逐漸提高爆發(fā)力強度和靈敏性訓練所占比重；7～8周開始進行“米字”移動、助跑扣球等專項訓練，同時進行下肢最大負荷訓練，提高其功能性力量和爆發(fā)力。

3 治療結果

3.1 疼痛減輕

治療開始前，患者無法完成左膝單腿蹲起，屈膝至60°時VAS評分達到7從而無法繼續(xù)。第一階段治療結束時，隨著膝關節(jié)積液情況得到改善，左腿單腿下蹲角度可達90°，但疼痛VAS評分仍為7。第二階段治療結束時，腿部力量有了明顯提高，左腿單腿蹲起時VAS評分為4。第三階段治療結束時，患者左腿單腿蹲起可屈膝至110°，VAS評分為2。準備活動結束后痛感不明顯，可以進行正常技術訓練。

3.2 力量恢復結果

治療前使用BIODEX等速力矩測試儀對其膝關節(jié)進行測試，經(jīng)過8周的治療康復后再次進行測試，比較2次測試的結果（角速度為60°/s力矩峰值，單位為N·m）。如表1所示，治療之前左右側膝關節(jié)力量嚴重不對稱，左側膝關節(jié)屈、伸肌力矩與右側有明顯的差距。經(jīng)過8周的治療后，左側膝關節(jié)力量得到提高，左右側膝關節(jié)肌力不對稱問題得到明顯改善，達到了參加訓練和比賽的要求。

表1 治療前后左右膝關節(jié)峰值力矩對比（N·m）

4 隨訪情況

4.1 治療結束后6個月隨訪

患者左膝關節(jié)髕尖、髕底、外側脛股關節(jié)間線壓痛較治療前明顯減輕，浮髕試驗（-）、髕骨研磨試驗（+）、過伸試驗（-）、過屈實驗（-）、McMurray試驗（+）、左右膝關節(jié)峰值力矩進一步平衡（見表2）。日常訓練繼續(xù)加強下肢與核心力量訓練，保持關節(jié)穩(wěn)定性。高強度大運動量訓練后膝關節(jié)有短期積液腫脹情況，口服非甾體抗炎藥后癥狀得到控制。為減輕訓練后的不適癥狀，堅持每次訓練后冰敷30min。因沙灘排球項目夏秋季比賽多，需經(jīng)常變換訓練比賽地點，根據(jù)當?shù)厍闆r選擇微波、超短波或遠紅外理療儀進行理療。該患者在天津舉行的第十三屆全國運動會沙灘排球項目比賽中贏得冠軍，其間曾取得世界沙灘排球巡回賽亞軍。

表2 隨訪期間左右膝關節(jié)峰值力矩對比（N·m）

4.2 治療結束后1年隨訪

患者全運會結束后退役，不再進行大運動量訓練，日常生活中幾乎無疼痛感，查體：左膝關節(jié)髕尖有壓痛，髕底、外側脛股關節(jié)間線等處壓痛感不明顯，浮髕試驗（-）、髕骨研磨試驗（+）、過伸試驗（-）、過屈實驗（-）、McMurray試驗（+），因停止訓練，肌肉力量得不到維持，左右膝關節(jié)峰值力矩較退役前都有一定程度下降（見表2）。同時，因運動量減少，身體消耗減少，患者體重增長，叮囑其平時進行下肢力量與核心力量訓練，以保持膝關節(jié)穩(wěn)定性。

4.3 治療結束后2年隨訪

查體：左膝關節(jié)髕尖、髕底、外側脛股關節(jié)間線等處壓痛消失，浮髕試驗（-）、髕骨研磨試驗（+）、過伸試驗（-）、過屈實驗（-）、McMurray試驗（+），左右膝關節(jié)峰值力矩平衡，甚至左膝屈肌肌群測試結果略高于右膝（見表2）?；颊咿D(zhuǎn)崗擔任教練員，自述退役2年多以來左膝關節(jié)未再出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況，在訓練課中給運動員做動作示范、練防守站立扣球和發(fā)球時左膝關節(jié)亦無不適感。

5 討論與分析

5.1 膝關節(jié)損傷機理

沙灘排球運動員防守及各種移動均以膝關節(jié)屈曲位為預備姿勢，髕股關節(jié)間壓力較大[4]。訓練和比賽中又存在大量的蹬伸、跳躍、橫向移動等大強度動作，膝關節(jié)反復撞擊和擠壓，損傷關節(jié)面的風險加大。當患者左膝外側半月板受傷后，原有的動作模式平衡被打破，髕骨不能順暢地在股骨內(nèi)外髁間滑動，局部壓力變大，造成了膝關節(jié)軟骨磨損[5]。軟骨磨損及前期半月板損傷產(chǎn)生的軟骨碎屑刺激關節(jié)滑膜，導致滑膜炎，從而產(chǎn)生膝關節(jié)積液癥狀。同時，白細胞介素1（IL－1）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥細胞因子的含量水平異常升高，導致軟骨細胞變性，造成關節(jié)軟骨的進一步破壞[6]。

5.2 治療方法選擇依據(jù)

在第一階段的治療中，將解決最明顯癥狀作為首要目標，選擇關節(jié)腔積液抽出并注入玻璃酸鈉和復方倍他米松以控制其滑膜炎癥狀。玻璃酸鈉作為軟骨基質(zhì)及關節(jié)液的重要組成，可提高關節(jié)液的潤滑保護作用，營養(yǎng)軟骨，減少磨損[7]。此外，玻璃酸鈉還可以減少致痛的炎癥物質(zhì)，抑制痛覺神經(jīng)的興奮性，減輕關節(jié)的疼痛度。復方倍他米松是糖皮質(zhì)激素，有很好的抗炎效果，能抑制各種致炎因素導致的毛細管擴張，減輕水腫、滲出等炎癥反應。但應避免短期多次同一關節(jié)內(nèi)注射，故2次用藥間隔1周。

中醫(yī)辨證患者屬瘀血阻絡、濕注骨節(jié)型，治以活血散瘀、除濕通絡。穴位選擇以局部取穴為主，配合循經(jīng)遠端取穴，選取了鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交。鶴頂、內(nèi)外膝眼屬經(jīng)外奇穴，針刺可祛風濕、利關節(jié)，促進膝關節(jié)局部血液循環(huán)，緩解病癥；血海屬足太陰脾經(jīng)穴位，是人體脾經(jīng)所生之血的聚集，能化血為氣，促進氣血運行；陽陵泉為八脈交會之筋會，可以活血通絡，疏調(diào)經(jīng)脈；足三里和陰陵泉有益血養(yǎng)氣、祛風除濕的效用，兩穴配用，能活絡止痛；三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)交匯之穴，理血止痛、健脾利濕。使用電針儀可使患者增強針感，進而增加疏通經(jīng)絡、止痛、增強肌力的效果，使針灸作用得到更大發(fā)揮[8]。

微波理療儀是安全有效的理療方式，操作簡單，少有禁忌癥。較常規(guī)紅外線熱療穿透力更強，可以直達膝關節(jié)內(nèi)部。微波產(chǎn)生的熱效應可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，加快血液循環(huán)和物質(zhì)代謝，減輕局部紅腫熱痛的炎癥反應[9]。

便攜式超短波理療儀方便在運動隊外出集訓比賽時使用，通過2塊電極板之間產(chǎn)生的具有較強穿透力的高頻電磁波，能夠增加患處血液循環(huán)，促使組織的新陳代謝，進而提升了局部恢復能力，實現(xiàn)對血管上皮細胞及神經(jīng)質(zhì)組織存在的炎癥抑制，減輕患者關節(jié)部位損傷的神經(jīng)末梢化學及機械刺激，有利于組織功能的恢復，具有較好的消炎、消腫及鎮(zhèn)痛效果[10]。

5.3 康復訓練的重要作用

在恢復到最大的下肢力量之前，首要任務是恢復膝關節(jié)屈伸肌及左右側膝關節(jié)的肌肉力量的平衡狀態(tài)，這樣才能使包括膝關節(jié)在內(nèi)的下肢動作鏈保持安全順暢。通過俯臥勾腿、靜力半蹲及單關節(jié)訓練器械等訓練方法提高患肢的屈伸肌群力量，并在康復訓練后期增加有一定難度的針對性練習，如平衡墊單腿蹲起、抗干擾負重半蹲等。作為整合的功能性結構，核心力量的訓練也非常重要，可以使動作鏈協(xié)調(diào)順暢地工作以減少應力[11]。核心穩(wěn)定性的作用還在于整合力的產(chǎn)生和控制，提高運動效率。同時，平衡和本體感覺也是影響運動能力的重要因素，尤其是在沙灘排球這樣強調(diào)動作協(xié)調(diào)和穩(wěn)定的項目中，擁有較強的平衡能力才能高效地完成技術動作，達到較高的競技水平。本體感覺是包含關節(jié)運動覺和位置覺的一種特殊感覺形式，它可以通過調(diào)整肌肉收縮的反應速度、增強關節(jié)囊的張力來增加關節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性[12]，是影響人體關節(jié)穩(wěn)定性的主要因素，而關節(jié)損傷又會削弱本體感覺能力并導致關節(jié)穩(wěn)定程度降低。在此案例中，通過使用平衡板體態(tài)控制、單腿半蹲及睜眼閉眼多角度訓練方法使患者的平衡和本體感覺得到恢復，取得了理想的康復效果。

6 結語

對于該患者來說，雖然左膝關節(jié)的關節(jié)面軟骨磨損嚴重，但是通過正確的保守治療和康復訓練，使其在8周的時間內(nèi)就可以重返沙灘排球賽場，并且當年取得了世界巡回賽亞軍和全運會冠軍（之前其最好成績?yōu)槿\會亞軍）。如果按照美國專家意見進行手術，無疑會需要更多的時間進行恢復。同時，患者年齡30歲，由于人工關節(jié)使用壽命有限，尤其從事教練員工作后還需要進行動作示范、拋球、打防守等，會進一步影響假體的使用壽命，未來會面臨二次手術的問題，對其生活質(zhì)量有影響，關節(jié)置換方案無疑是不適合的。通過對患者2年來的隨訪，目前其左膝關節(jié)健康狀態(tài)幾乎與健側無異，患者本人對此非常滿意。因此，對于該案例來說，保守治療和康復訓練相較于手術方案是更加適宜的選擇。