馮 娜，謝坤霞，劉 慶

近年來，手足口?。╤and,foot and mouth disease,HFMD）一直在世界范圍內(nèi)傳播，主要在5歲以下人群中暴發(fā)，該疾病已成為兒童保健的主要關(guān)注點之一[1]。Cox A16和EV 71被認(rèn)為是導(dǎo)致HFMD的主要病原體，且EV 71感染與HFMD高發(fā)病率和高病死率有關(guān)[2]。為了預(yù)防和控制可能的HFMD大流行，提高HFMD的診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要[3]。人β-肌動蛋白（β-actin,ACTB）是腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞骨架蛋白的重要組成成分，質(zhì)量約為42 KDa，基本上存在于所有真核細(xì)胞中，目前多將其作為內(nèi)參基因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其在多種癌癥中表達(dá)失調(diào)[4]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A,SAA）屬于載脂蛋白，因其是淀粉樣變中主要組成成分淀粉樣A蛋白的血清前體而得名，是一組多型性蛋白。近年來研究發(fā)現(xiàn)SAA是一種急性時相蛋白，在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況下于6～36 h內(nèi)迅速升高，并隨疾病恢復(fù)迅速下降，在感染、創(chuàng)傷、心腦血管疾病中受到越來越多研究者的關(guān)注[5]。本研究旨在通過探究重癥HFMD患兒血清ACTB、SAA的表達(dá)變化及其臨床意義，為重癥HFMD的臨床診斷提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年2月—2020年2月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的重癥HFMD患兒42例作為試驗組，其中男27例，女15例，年齡2～4歲，平均年齡（2.82±0.16）歲。選取同期在我院體檢的健康兒童42例作為對照組，其中男25例，女17例，年齡2～4歲，平均年齡（2.73±0.14）歲。2組在性別與年齡方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.202，P=0.653；t=2.743，P=0.007）。

HFMD患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《手足口病診療指南（2018年版）》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②病程1～2 d。③患兒家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他急性感染、慢性炎癥性疾病（如單純皰疹病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染引起的腦炎）；②患有口蹄疫、皰疹性咽喉炎、風(fēng)疹、水痘等；③患有自身免疫缺陷性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理批號：20151208），符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》。

1.2 主要試劑和儀器 低溫高速離心機(jī)（美國Thermo Scientific公司）；人ACTB ELISA試劑盒（美國Cusabio Biotech公司，貨號：CSB-E13298h）；人SAA ELISA試劑盒（美國Cusabio Biotech公司，貨號：CSB-E08589h）； CRP試劑盒（無錫市申瑞生物制品有限公司）；-80 ℃超低溫冰箱（美國Thermo公司）。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 采集研究對象清晨空腹肘靜脈血5 ml，靜置30 min，室溫3000 rpm，離心15 min，吸取上清液分別裝入EP管中，置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。同時留取清晨尿液樣本。

1.3.2 樣本檢測 實時熒光定量PCR（quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR）檢測研究對象血清中病原體Cox A16、EV 71，免疫層析法定量測定CRP水平，ELISA法檢測血清中ACTB、SAA表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。全自動生化分析儀檢測尿液，項目包括：AST、LDH、CK、CK-MB、BUN、CRE和尿視黃醇結(jié)合蛋白（retinol blinding protein,RBP）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示；計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，行獨立樣本t檢驗。Pearson法分析血清ACTB、SAA水平的相關(guān)性。二元Logistic回歸分析發(fā)生重癥HFMD患兒的影響因素。ROC曲線分析血清ACTB、SAA表達(dá)水平對重癥HFMD的診斷效能。P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 與對照組相比，試驗組患兒的LDH、AST、CK、CK-MB、BUN及RBP水平均升高（P均＜0.05）（表1），并出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹癥狀。試驗組中22例（52.38%）出現(xiàn)嗜睡、10例（23.81%）出現(xiàn)驚厥、8例（19.05%）出現(xiàn)頭痛、6例（14.29%）出現(xiàn)躁動；31例（73.81%）CRP＞8 mg/L；Cox A16陽性11例（26.19%），EV 71陽性31例（73.81%）。

表1 2組心肌酶譜及腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme spectrum and renal function between 2 groups(±s)

表1 2組心肌酶譜及腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme spectrum and renal function between 2 groups(±s)

指標(biāo) 對照組(n=42)試驗組(n=42) t值 P值LDH(U/L) 182.63±16.74 268.41±70.51 7.671 0.000 AST(U/L) 25.93±5.26 35.65±10.36 5.422 0.000 CK(U/L) 48.35±10.57 96.48±35.87 8.341 0.000 CK-MB(U/L) 17.58±5.13 27.95±8.26 6.912 0.000 BUN(mmol/L) 3.42±0.75 3.93±0.97 2.696 0.002 CRE(μmol/L) 36.69±7.35 37.85±8.57 0.666 0.507 RBP(mg/L) 178.53±60.34 985.46±346.73 14.859 0.000

2.2 2組血清ACTB、SAA水平比較 與對照組比較，試驗組患兒血清ACTB、SAA表達(dá)水平均升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2組血清ACTB、SAA水平比較（±s）Table 2 Comparison of ACTB and SAA levels between 2 groups(±s)

表2 2組血清ACTB、SAA水平比較（±s）Table 2 Comparison of ACTB and SAA levels between 2 groups(±s)

組別 ACTB (ng/ml) SAA (ng/ml)對照組 1.32±0.21 6.81±0.35試驗組 4.36±0.71 30.57±5.36 t值 26.609 28.667 P值 0.000 0.000

2.3 試驗組血清ACTB、SAA水平相關(guān)性分析 Pearson分析結(jié)果顯示，重癥HFMD患兒血清ACTB、SAA表達(dá)水平呈正相關(guān)（r=0.565，P=0.000）。見圖1。

圖1 試驗組血清ACTB、SAA水平相關(guān)性Figure 1 Correlation of serum ACTB and SAA levels in experimental group

2.4 發(fā)生重癥HFMD的獨立危險因素分析 以是否發(fā)生重癥HFMD為因變量，以ACTB、SAA為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清ACTB、SAA水平偏高均是發(fā)生重癥HFMD的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 發(fā)生重癥HFMD的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of severe HFMD

2.5 血清ACTB、SAA單項、聯(lián)合診斷重癥HFMD的效能 ROC曲線分析顯示，ACTB預(yù)測重癥HFMD的AUC為0.827（95%CI：0.705～0.942），截斷值為3.01 ng/ml，敏感度為62.7%，特異度為93.3%；SAA預(yù)測重癥HFMD的AUC為0.836（95%CI：0.735～0.953），截斷值為26.41 ng/ml，敏感度為70.1%，特異度為90.4%；2者聯(lián)合檢測重癥HFMD的AUC為0.862（95%CI：0.812～0.969），敏感度為75.2%，特異度為91.6%。見圖2。

圖2 血清ACTB、SAA水平對重癥HFMD的診斷效能Figure 2 Diagnostic efficiency of serum ACTB and SAA levels in severe HFMD

3 討 論

HFMD是兒童常見疾病，伴隨發(fā)熱、厭食、乏力、精神萎靡，手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹或潰瘍等全身癥狀。多數(shù)情況下HFMD患兒病情較輕，1周內(nèi)可痊愈，但少數(shù)患兒會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，甚至出現(xiàn)腦干腦炎、腦膜炎、急性遲緩性麻痹、心肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。重癥HFMD患兒具有較高致死率和致殘率[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對HFMD患兒檢測血清心肌酶譜水平，有助于了解病變嚴(yán)重程度，為臨床治療提供依據(jù)[10]。BUN及RBP是腎功能損傷的敏感標(biāo)志物，張銀仙等[11]發(fā)現(xiàn)早期腎損傷患者血清BUN、RBP水平高于健康者，在早期腎損傷的診斷中具有較高價值。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組LDH、AST、CK等心肌酶譜及腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN、RBP水平均升高，表明患兒出現(xiàn)不同程度心肌及腎損害，為臨床治療重癥HFMD提供參考。

為更好預(yù)防HFMD患兒發(fā)展為重癥病例，臨床需尋找有效生物指標(biāo)進(jìn)行早期診斷防治。張亞萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)ACTB在急性腦梗死患者超早期血液里表達(dá)升高，可作為一種診斷急性腦梗死的血清標(biāo)志物。人體內(nèi)SAA主要有肝臟細(xì)胞合成，是急性應(yīng)激階段最敏感的蛋白質(zhì)之一，人脂肪細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌SAA，引起巨噬細(xì)胞水平上升并反映炎癥水平。趙昕峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，SAA聯(lián)合CRP檢測HFMD，有助于提高早期的診斷效率，SAA可為兒童HFMD的輔助診斷提供有用的參考信息。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組患兒血清ACTB、SAA表達(dá)水平均升高。提示ACTB、SAA表達(dá)水平可能與HFMD的發(fā)生有關(guān)，與Zhou等[15]的研究結(jié)論相一致。Pearson分析結(jié)果顯示，重癥HFMD患兒血清ACTB、SAA表達(dá)水平呈正相關(guān)，提示2者可能共同參與重癥HFMD的發(fā)生、發(fā)展過程。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清ACTB、SAA水平偏高是發(fā)生重癥HFMD的獨立危險因素。ROC分析顯示，ACTB、SAA的截斷值分別為3.01 ng/ml、26.41 ng/ml，且2項聯(lián)合檢測診斷重癥HFMD的效能優(yōu)于單項檢測。提示ACTB及SAA 2者均具有較高的臨床診斷效能，臨床可密切監(jiān)測指標(biāo)變化，從而為診斷重癥HFMD提供可靠依據(jù)。

另外，試驗組Cox A16陽性11例，EV 71陽性31例，表明患兒主要感染病原體為EV 71（73.81%），但相對于鄧?yán)x等[12]調(diào)查的中山市62.59%的EV 71陽性率較高，這可能與調(diào)查地區(qū)及樣本例數(shù)有關(guān)，對于HFMD基本臨床特征可在后期擴(kuò)大范圍深入分析。

綜上所述，重癥HFMD患兒血清ACTB、SAA表達(dá)水平均顯著升高，且2者呈正相關(guān)，聯(lián)合檢測對重癥HFMD的診斷具有較高效能，可為臨床診斷重癥HFMD提供一定參考。本研究存在研究人數(shù)偏少、未進(jìn)一步對比不同病情嚴(yán)重程度患兒ACTB、SAA水平差異等問題，重癥HFMD患兒血清中其他因子與ACTB、SAA的相互作用、具體作用機(jī)制及聯(lián)合檢測的價值有待進(jìn)一步研究。