徐峰

CHB 是我國比較常見的肝臟疾病,抗病毒治療是CHB 治療的關(guān)鍵,核苷酸類似物以及干擾素都是當(dāng)前我國使用的抗病毒治療藥物［1］。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞是一種誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受的T 細(xì)胞亞群,其對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)具有抑制作用,這是一把雙刃劍,一方面抑制免疫反應(yīng)可減少過強(qiáng)的免疫反應(yīng)引起的肝臟損傷從而保護(hù)肝臟,另一方面對(duì)人體通過免疫反應(yīng)清除病毒不利,可引起病毒感染慢性化。而乙型肝炎病毒(HBV)由于基因組小、逆轉(zhuǎn)錄酶不能對(duì)錯(cuò)誤的核苷酸進(jìn)行修復(fù)等容易出現(xiàn)耐藥病毒從而造成治療效果降低,這對(duì)CHB 的治療帶來不利影響。本次研究主要探討干擾素、核苷酸類似物對(duì)CHB 患者外周血調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平的影響,為臨床合理用藥提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,納入2018 年6 月～2020 年6 月 期間本院收治的CHB 患者40例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為核苷組及干擾素組,每組20例。核苷組患者中男15例、女5例,年齡22～60 歲、平均年齡(32.56±9.84)歲；干擾素組患者中男16例、女4例,年齡20～60 歲、平均年齡(32.75±9.99)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺髤⑴c研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》［2］中關(guān)于CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～60 歲,性別不限；③無治療禁忌證；④參與研究前6 個(gè)月內(nèi)未接受免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脂肪肝、自身免疫性感染、其他類型肝炎；②合并艾滋病(AIDS)；③妊娠、哺乳期婦女；④心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾?。虎菥窦膊?。

1.2 方法 給予所有患者保肝治療,在此基礎(chǔ)上,干擾素組患者給予重組人干擾素-α、聚乙二醇干擾素,聚乙二醇干擾素一般是兩個(gè)劑型,135 μg/0.5 ml/支、180 μg/0.5 ml/支,1 支/周；核苷組給予核苷酸類似物,給予恩替卡韋500 mg,替諾福韋300 mg,替比夫定600 mg,阿德福韋酯10 mg,拉米夫定100 mg,均為1 片/次,1 次/d,口服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療3、6、9、12 個(gè)月的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平。治療前及治療3、6、9、12 個(gè)月對(duì)患者隨訪,采集患者空腹靜脈血2 ml,EDTA抗凝,將PE-CD127 抗體、FITC-CD25 抗體、PerCPCD 抗體加入試管中,將CD4、CD25 陰性對(duì)照劑加入陰性對(duì)照管中,混合均勻后35℃下保存15 min。試管中分別加入紅細(xì)胞裂解液 2ml,混合均勻后35℃下保存10 min,1200 r/min 離心5 min 后去上清液,將PBS 液1 ml 分別加入試管中,對(duì)細(xì)胞進(jìn)行洗滌,1200 rpm 離心5 min 后去上清液,每管中分別加入0.5 ml 磷酸緩沖鹽溶液(PBS 液),制備呈懸液,采用流式細(xì)胞儀對(duì)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞進(jìn)行檢測,采用軟件計(jì)算CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞占比［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前及治療后3 個(gè)月,兩組CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后6、9、12 個(gè)月,兩組CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平均低于治療前,且干擾素組CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平分別為(3.86±0.80)%、(3.28±1.01)%、(3.02±0.85)%,低于核苷組的(4.63±1.03)%、(4.46±0.93)%、(4.06±1.63)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的CD4+ 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞比較(,%)

表1 兩組治療前后的CD4+ 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞比較(,%)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與核苷組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

盡管當(dāng)前乙型肝炎疫苗已經(jīng)產(chǎn)生并應(yīng)用30 年,但是HBV 慢性感染者的數(shù)量減少不明顯反而逐漸增加,且慢性HBV 感染率降低不明顯。堅(jiān)持對(duì)CHB 患者進(jìn)行抗病毒治療,能持續(xù)抑制HBV 的復(fù)制,控制炎癥從而控制肝炎進(jìn)展,提高患者存活率。當(dāng)前CHB 的治療藥物主要有2 類,分別為干擾素的兩種劑型(聚乙二醇化、標(biāo)準(zhǔn))以及核苷酸類似物(替諾福韋、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定,共計(jì)5 種)［4］。前者可通過免疫調(diào)節(jié)、抗細(xì)胞增殖、抗肝臟纖維化以及抗病毒等機(jī)制來發(fā)揮治療效果,但是治療時(shí)程有限,且容易出現(xiàn)乙型肝炎e 抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換,其應(yīng)用不便且容易出現(xiàn)骨髓抑制、掉發(fā)以及發(fā)熱等副反應(yīng),因此患者的用藥依從性不高。后者對(duì)乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)聚合酶的活性具有抑制作用,能夠在短時(shí)間內(nèi)降低患者的HBV-DNA 水平,相對(duì)而言更少出現(xiàn)副反應(yīng),用藥也更加方便,因此更受到患者的歡迎。但是核苷酸類似物治療CHB 患者需要長期堅(jiān)持用藥甚至終身用藥,長時(shí)間用藥的情況下患者會(huì)出現(xiàn)耐藥性降低,且成本也會(huì)明顯增加［5］。

耐藥性的產(chǎn)生是CHB 治療中必須重視的問題。HBV 基因組小,復(fù)制過程中基因組的變異概率較大,乙型肝炎病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶不能對(duì)錯(cuò)誤的核苷酸進(jìn)行修復(fù),因此隨著治療時(shí)間的延長,HBV 的選擇適應(yīng)性增強(qiáng)最終產(chǎn)生耐受病毒。核苷酸類似物非常容易引起HBV 出現(xiàn)耐藥性,此類藥物盡管抑制HBV 的復(fù)制機(jī)制不同,但是都是針對(duì)病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶,不能徹底清除病毒,細(xì)胞外乙型肝炎病毒DNA(cccDNA)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)的減少幅度并不明顯。HBV 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶某些區(qū)域位點(diǎn)突變后可引起逆轉(zhuǎn)錄酶空間結(jié)構(gòu)變化而造成拉夫米定失活［6］。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞屬于異質(zhì)性T 細(xì)胞,其各種免疫反應(yīng)中均有所表達(dá),其對(duì)適應(yīng)性以及先天性免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié),從而發(fā)揮維持外周免疫耐受的作用、調(diào)節(jié)自身免疫性疾病的免疫力等作用。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞在維持靜息狀態(tài)下的外周耐受中具有重要作用,其對(duì)重建自身耐受以及抑制正在進(jìn)行的免疫反應(yīng)也非常重要。HBV 感染后并不直接破壞干細(xì)胞,而是激活細(xì)胞免疫系統(tǒng)介導(dǎo)肝臟損害,免疫系統(tǒng)激活后病毒自身也被清除。HBV 感染的結(jié)局取決于宿主的免疫反應(yīng),當(dāng)免疫應(yīng)答比較低時(shí),患者產(chǎn)生慢性感染而連續(xù)損壞肝臟。CHB 中,調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞對(duì)過度的免疫應(yīng)答具有抑制作用,這能減少肝組織受到的損傷；除此之外其對(duì)宿主對(duì)病毒的免疫應(yīng)答也具有抑制作用,這可引起宿主對(duì)病毒的清除受到影響,引起病毒慢性感染。當(dāng)前研究認(rèn)為調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平與CHB 的慢性化病程存在密切關(guān)系,調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞在抗病毒治療的過程以及抗病毒治療的預(yù)后中均具有重要作用。研究證實(shí)出現(xiàn)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換的應(yīng)答者的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞相對(duì)頻率較低。CD4+CD25high 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)對(duì)Th 細(xì)胞反應(yīng)以及HBV 特異性的細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞(CTL)反應(yīng)具有抑制作用,這被認(rèn)為是引起乙肝免疫耐受的原因之一。周觀林等［7］發(fā)現(xiàn),免疫清除期CHB患者的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平隨著纖維化、炎癥程度的增高而增高,該研究證實(shí)隨著肝臟炎癥的加劇,調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可活化增殖對(duì)過強(qiáng)的免疫反應(yīng)發(fā)揮抑制作用從而保護(hù)宿主,減少人體免疫反應(yīng)造成的病理損傷。本次研究發(fā)現(xiàn),治療后6、9、12 個(gè)月,兩組CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平均低于治療前,且干擾素組CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平分別為(3.860.80)%、(3.281.01)%、(3.020.85)%,低于核苷組的(4.631.03)%、(4.460.93)%、(4.061.63)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示干擾素、核苷酸類似物治療CHB 都可以抑制肝臟的纖維化以及炎癥,且干擾素相對(duì)于核苷酸類似物抑制纖維化、炎癥的作用更加明顯。由此推測干擾素治療CHB 后期由于其具備免疫調(diào)節(jié)功能能進(jìn)一步修復(fù)細(xì)胞的免疫功能［8］。

綜上所述,給予CHB 患者有效的抗病毒治療可抑制抗原生成以及病毒輔助,減少調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞,恢復(fù)免疫應(yīng)答。干擾素對(duì)CHB 患者外周血調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平造成的影響大于核苷酸類似物,其遠(yuǎn)期免疫調(diào)節(jié)作用可能更強(qiáng)。