帥智闖 李巧蓮 李松 吳亭亭

結(jié)核性包裹性胸膜炎致胸腔積液如果持續(xù)時間較長可出現(xiàn)胸膜腔被粘連,胸腔內(nèi)積液被包裹。胸腔內(nèi)積液分隔包裹,給胸膜腔穿刺帶來很大麻煩。胸腔積液抽取不干凈,久而久之出現(xiàn)胸膜肥厚,患者胸廓塌陷、雙側(cè)肩部不對稱,影響美觀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)限制性通氣障礙。盡早抽取胸腔積液,控制胸腔積液產(chǎn)生是防止胸腔內(nèi)包裹粘連、胸膜肥厚的最佳措施［1］。對已經(jīng)有胸膜粘連、胸膜肥厚的患者我們采用了向胸腔內(nèi)注入尿激酶的方法,取得了一定療效,但仍有大部分患者胸膜仍舊肥厚。2008 年以來我們對該類患者先行內(nèi)科胸腔鏡檢查,將胸腔內(nèi)包裹粘連的粘連帶用活檢鉗予以破除或者用高頻電刀將其切斷,盡量將粘連帶取出,再將其內(nèi)胸水抽出,然后將尿激酶注入胸腔內(nèi),該治療方法較單獨(dú)向胸腔內(nèi)注入尿激酶的方法療效顯著,現(xiàn)將該研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008 年1 月～2019 年10 月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的113例結(jié)核性包裹性胸膜炎患者,其中男62例,女51例,平均年齡(26.1±6.2)歲,患者均有大量胸腔積液且胸腔內(nèi)有粘連(B 超下顯示胸腔積液量＞500 ml 且發(fā)現(xiàn)有腔內(nèi)粘連帶)。以中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊》為診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為結(jié)核性包裹性胸膜炎,且均按照該標(biāo)準(zhǔn)的治療方案給予抗結(jié)核治療(3HRZE/9HR)［2］。按照自愿的原則把同意行內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者49例作為治療組,64例不同意內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且報(bào)經(jīng)醫(yī)院董事會同意將患者部分檢查費(fèi)用減免。

1.2 方法

1.2.1 治療組 患者術(shù)前在B 超引導(dǎo)下于胸腔積液最深處留置中心靜脈管,引流出部分胸水(一般不超過600 ml),并注入無菌空氣約300 ml 制造氣胸,再平臥位和健側(cè)臥位行128 排螺旋CT 檢查以選取內(nèi)科胸腔鏡的最佳進(jìn)入位置。患者術(shù)前至少6 h 禁食,半小時前肌肉注射鹽酸哌替啶注射液75 mg,硫酸阿托品注射液0.5 mg。手術(shù)室內(nèi)患者健側(cè)臥位,消毒后應(yīng)用2%鹽酸利多卡因浸潤麻醉至胸膜腔,切開長約10 mm 皮膚,鈍性分離皮下組織后送入Trocar ①內(nèi)科胸腔鏡下治療：內(nèi)科胸腔鏡送入胸腔后先予以抽取出胸腔內(nèi)積液,發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)水囊樣包裹用活檢鉗予以破除,抽出其內(nèi)積液,部分粘連帶可以經(jīng)活檢鉗取出,胸腔內(nèi)呈條狀的或較韌的粘連帶用高頻電刀切斷,有血運(yùn)者保留其根部,最后盡量將腔內(nèi)離斷的粘連帶用活檢鉗取出。如壁層胸膜上發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)、糜爛或干酪樣物將予以活檢多塊進(jìn)行病理學(xué)檢查。②胸腔內(nèi)注入尿激酶治療：術(shù)畢留置標(biāo)準(zhǔn)F28 胸管一根接引流瓶引流,次日待引流管內(nèi)無氣體溢出時,沿引流管向胸腔內(nèi)注入尿激酶40 萬單位,夾閉引流管,并囑患者反復(fù)變換體位使尿激酶充分與胸膜接觸,3 d 后再打開引流管將腔內(nèi)積液充分引流,待胸腔內(nèi)引流出積液每日少于130 ml 時再次注入尿激酶40 萬單位,重復(fù)上述治療。胸部B 超如提示胸腔內(nèi)無胸腔積液時拔除胸管。

1.2.2 對照組 患者每周在B 超引導(dǎo)下抽取胸腔積液2 次,首次胸水抽取600 ml,以后每次不多于1000 ml,如積液抽取不出則沿穿刺針注入尿激酶40 萬單位,1 周后再次注入尿激酶40 萬單位1 次。兩組患者如觀察1 周胸腔積液無進(jìn)行性增加可同意出院,并繼續(xù)抗結(jié)核治療。

每半年、1 年隨訪兩組患者,CT 觀察胸膜肥厚和再粘連情況,行128 排螺旋CT 檢查。一般先選5 mm層距常規(guī)掃描,在胸膜最厚處進(jìn)行高分辨處理,然后再局部放大,測量胸膜厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有參與研究的患者在抗結(jié)核治療1 年后均停止抗結(jié)核治療。①治療組患者大多胸腔內(nèi)注入尿激酶2 次,因患者胸腔留置胸管較粗,患者有疼痛,行動不便,且長期留置易出現(xiàn)感染,故多在1 周左右予以拔除,該組有2例患者因感胸腔內(nèi)劇烈疼痛而主動要求退出,其中有1例治療半年后胸部CT 發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡入口處胸膜粘連嚴(yán)重,向腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)性膨出,視為治療無效；1例患者內(nèi)科胸腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)粘連的胸膜纖維苔有血運(yùn),應(yīng)用高頻電刀予以破開,術(shù)后出現(xiàn)有血?dú)庑?被迫再次行外科胸腔鏡探查,予以電灼燒止血,臟層胸膜縫合治療氣胸,術(shù)后亦未向胸腔內(nèi)注入尿激酶,防止再繼續(xù)出現(xiàn)血?dú)庑?該例患者最后也未納入統(tǒng)計(jì)。②對照組患者胸腔內(nèi)注入尿激酶1～3 次,抽取胸水較勤,1例患者因海邊游泳意外死亡被迫退出研究,其余患者均堅(jiān)持研究至終結(jié)。兩組患者治療過程中多次檢查凝血均未出現(xiàn)明顯異常,對照組2例患者在治療中出現(xiàn)肝功能異常,予以加用甘草酸二銨治療好轉(zhuǎn),其中有1例曾停用抗結(jié)核藥物2 周。在治療半年后、1 年后,治療組的胸膜厚度均薄于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療1 年后的胸膜厚度均薄于治療半年后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療半年后及1 年后胸膜厚度比較(,mm)

表1 兩組患者治療半年后及1 年后胸膜厚度比較(,mm)

注：與本組治療半年后比較,aP＜0.05；與對照組治療1 年后比較,bP＜0.05

3 討論

在我國結(jié)核性包裹性胸膜炎是滲出性胸腔積液中最常見的病因［3］,即使沒有肺結(jié)核疾患也多有潛在的結(jié)核性病變存在,如不積極治療可能會出現(xiàn)結(jié)核菌耐藥。結(jié)核性包裹性胸膜炎患者胸膜表面有較多纖維素樣滲出,隨著時間延長會出現(xiàn)漿液性滲出［4］。漿液性滲出液中有很多成分復(fù)雜的纖維蛋白原和蛋白,由于大量纖維蛋白沉著于胸膜,長時間出現(xiàn)變性,可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚［5］。胸膜肥厚粘連影響胸壁彈性,患者肺功能會受到限制,原則上治療都是應(yīng)用有力的抗結(jié)核藥物治療,積極抽取胸腔積液,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。一般患者在此治療原則上治療多可治愈,但多少都在胸腔內(nèi)留有胸膜粘連,嚴(yán)重者可出現(xiàn)致密的纖維板,以后可出現(xiàn)限制性通氣障礙,肺部膨脹受到限制,最終影響肺功能［6］。國內(nèi)常見應(yīng)用胸腔內(nèi)置管抽取積液后注入尿激酶的辦法來減少胸膜肥厚和粘連,但尿激酶纖溶作用非常有限,超過6 周的胸腔積液形成的胸膜粘連效果多不佳［7］。因?yàn)? 周后胸膜粘連帶纖維素會逐漸沉淀變性,形成的粘連帶堅(jiān)韌無比,尿激酶纖溶作用不足以將粘連帶溶解,需要應(yīng)用物理的方法將其夾除,使粘連帶不至于貼附于胸膜上加重肥厚。

尿激酶屬于內(nèi)源性纖溶物質(zhì),可直接作用于機(jī)體纖溶系統(tǒng),使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶,從而將纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物,使血栓溶解［8］。尿激酶的纖溶作用無特異性,也會使血漿纖維蛋白原和某些其他血漿蛋白質(zhì)降解［9］。尿激酶有如此廣泛的纖溶作用,這樣胸膜腔穿刺后注入尿激酶可以使胸腔內(nèi)沉積的纖維蛋白物溶解,而不至于使胸膜繼續(xù)增厚［10］。但是尿激酶對于胸腔內(nèi)已經(jīng)形成的硬性纖維苔(尤其韌性纖維)甚至局部有鈣化的粘連帶卻無能為力［11］。胸腔內(nèi)包裹粘連的胸膜使胸腔內(nèi)積液分隔成大小不等的較多單元,胸膜腔穿刺時胸腔積液不能完全抽取出,胸膜腔內(nèi)纖維包裹的胸膜又無法暴露于尿激酶下,這樣殘留的胸腔積液繼續(xù)使胸膜肥厚、粘連。本研究用內(nèi)科胸腔鏡將胸膜腔內(nèi)粘連的胸膜分離,將肥厚的纖維苔用異物鉗或活檢鉗取出,將包裹在粘連苔內(nèi)的胸腔積液抽取出。這樣可以使已經(jīng)形成的纖維板不至于以后粘貼到胸膜上,又使包裹在粘連苔內(nèi)的胸腔積液抽出,不至于胸腔積液內(nèi)纖維蛋白繼續(xù)沉積。撕破的胸腔內(nèi)的粘連包裹又暴露于尿激酶下,可使已經(jīng)或?qū)⒁练e于胸膜上的纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物,使其溶解。以上措施抽取大量胸腔積液使胸腔內(nèi)較高壓力解除,促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán),加快了胸腔積液吸收,胸腔內(nèi)總體纖維蛋白減少,避免大量纖維素和蛋白沉積。胸腔內(nèi)注入尿激酶使腔內(nèi)纖維蛋白原溶解,內(nèi)科胸腔鏡可將無法溶解的纖維板取出,潛在的包裹性積液利于排出,腔內(nèi)殘留的纖維素減少。破開被包裹的粘連苔又可使尿激酶與胸膜充分接觸,最終胸膜粘連被杜絕,胸膜肥厚被較好地遏制。

本研究也發(fā)現(xiàn)一些不足,患者平均住院時間比早期未注入尿激酶患者要長,而且內(nèi)科胸腔鏡在撕裂肥厚纖維板時對胸膜有明顯的物理牽拉,術(shù)中部分患者有胸痛,甚至有氣胸危險(xiǎn),有血運(yùn)的粘連帶有可能導(dǎo)致血胸。目前可納入研究的病例偏少,以上副作用或并發(fā)癥還待積累較多病例后進(jìn)一步分析。

綜上所述,內(nèi)科胸腔鏡下治療聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎,療效確切,可明顯減少胸膜肥厚和粘連,值得推廣應(yīng)用。