史海軍

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma)在全球的發(fā)病率和死亡率較高,肝細(xì)胞肝癌是正常的肝實(shí)質(zhì)不足和解剖結(jié)構(gòu)改變,不僅會增加手術(shù)難度,還會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥［1,2］。肝臟功能受損后可引體機(jī)體凝血因子合成減少或者凝血因子大量消耗而導(dǎo)致凝血功能障礙,發(fā)病率和死亡率較高,疾病對患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅,且對患者的家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)［3,4］。隨著臨床高分辨率影像診斷技術(shù)和外科技術(shù)的發(fā)展,精確肝切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。精確肝臟手術(shù)的理念是提高肝腫瘤切除的準(zhǔn)確性,徹底切除患者肝腫瘤,保留最大量的殘肝,獲得最佳的康復(fù)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院在2018 年11 月～2019 年12 月接診的72例肝細(xì)胞肝癌患者,,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各36例。對照組男20例、女16例；年齡34～74 歲,平均年齡(53.33±6.89)歲；腫瘤直徑3～16 cm,平均腫瘤直徑(6.86±3.05)cm。觀察組男19例、女17例；年齡35～72 歲,平均年齡(53.72±6.10)歲；腫瘤直徑3～15 cm,平均腫瘤直徑(6.82±2.73)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察組接受精準(zhǔn)肝臟外科理念治療,具體如下：①術(shù)前為患者進(jìn)行評估,應(yīng)用CT 與磁共振成像(MRI)精準(zhǔn)掃描,三維重建,半肝切除術(shù)及以上患者評估腫瘤部位、大小和數(shù)量,了解腫瘤血供,明確腫瘤與周圍重要管道(包括門靜脈、肝動靜脈及膽管)之間的關(guān)系,評估是否有脈管侵犯。②術(shù)前規(guī)劃,根據(jù)術(shù)前三維CT 重建的結(jié)果,確定切除范圍,根據(jù)術(shù)前三維CT 重建結(jié)果切除腫瘤。③術(shù)中超聲確定腫瘤部位及其與血管的關(guān)系,并查找是否有新腫瘤。根據(jù)超聲檢查結(jié)果,肝部分切除和肝葉切除是肝切除的主要方法,肝儲備功能較差的患者行非解剖性局部肝切除。采用連續(xù)肝血流阻斷法隔離第一肝門附近的肝實(shí)質(zhì),切斷肝段或肝葉的門靜脈。對于肝段、肝葉等解剖切除的患者,將左、右肝蒂分支暴露于肝外,在左、右肝蒂周圍用細(xì)導(dǎo)管直角鉗夾住左、右肝蒂,切除膽囊,分別夾住右前、右肝蒂,切斷或阻斷受累側(cè)肝動脈、門靜脈。當(dāng)腫瘤侵及第二、三肝門時,下腔靜脈分離,阻斷肝血流。在手術(shù)過程中保持中心靜脈壓。用電刀和超聲刀逐漸切斷肝臟。精細(xì)網(wǎng)狀容器采用雙極電凝密封,容器直徑＜1 mm。用鈦夾或絲線結(jié)扎血管。部分重癥肝硬化患者采用小步鉗夾法推進(jìn),反復(fù)超聲檢查避免漏診［5,6］,切開肝切片不縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組肝細(xì)胞肝癌患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間。②比較兩組肝細(xì)胞肝癌患者的圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組圍手術(shù)期輸血率2.78%、并發(fā)癥發(fā)生率2.78%低于對照組的16.67%、19.44%,Pringle 法比例83.33%高于對照組的58.33%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例、并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

肝癌患者行局部切除術(shù)根據(jù)術(shù)前CT 和肝臟表面解剖標(biāo)志判斷肝切除的大小和范圍。由于腫瘤鄰近重要血管,手術(shù)風(fēng)險高,術(shù)后并發(fā)癥多,復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高［7-9］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,肝切除術(shù)可以實(shí)現(xiàn)精確手術(shù)的確定性和可預(yù)測性。

精準(zhǔn)肝臟外科理念的核心策略是在達(dá)到最佳康復(fù)效果的目標(biāo)下,實(shí)現(xiàn)肝腫瘤全切、肝殘留最大程度保存和創(chuàng)傷最小。精確肝臟手術(shù)的概念應(yīng)貫穿于整個治療過程中,包括術(shù)前評估和計劃、手術(shù)實(shí)施和術(shù)后康復(fù)。根據(jù)肝儲備功能、術(shù)前CT、術(shù)中經(jīng)驗(yàn)及肝表面解剖標(biāo)志判斷局部切除的大小和范圍。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,肝切除術(shù)可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確手術(shù)的確定性和可預(yù)測性［10,11］。超聲可顯露肝靜脈,穿透肝實(shí)質(zhì),避免剩余肝靜脈損傷,減少肝功能損害,避免肝衰竭的發(fā)生,提高手術(shù)安全性。術(shù)前根據(jù)三維重建圖像準(zhǔn)確判斷肝臟病變的程度,術(shù)中準(zhǔn)確判斷病變的分布、變形、變化及與腫瘤的關(guān)系,指導(dǎo)外科醫(yī)生調(diào)整肝切除的方向和范圍,發(fā)現(xiàn)殘余病變病灶。精確肝切除術(shù)的手術(shù)理念包括準(zhǔn)確的術(shù)前評估、精確的術(shù)中操作和術(shù)后加速康復(fù)［12-14］。精準(zhǔn)肝臟外科理念下,用鈦夾夾住血管,可縮短手術(shù)時間,通過仔細(xì)的肝臟切片解剖和處理可保證手術(shù)區(qū)域清晰,選擇性肝血流阻斷治療重度肝硬化并大出血可減輕缺血再灌注損傷、腸道微生物移位和并發(fā)癥。根據(jù)三維重建圖像可以準(zhǔn)確地確定肝臟病變范圍、肝臟重要血管系統(tǒng)的分布、形態(tài)和變化,最大程度保留剩余肝體積,避免肝功能障礙的發(fā)生,提高手術(shù)安全性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后［15-17］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組圍手術(shù)期輸血率2.78%、并發(fā)癥發(fā)生率2.78%低于對照組的16.67%、19.44%,Pringle 法比例83.33%高于對照組的58.33%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝細(xì)胞肝癌治療中效果顯著,安全性較高,可以降低患者的圍手術(shù)期輸血率和并發(fā)癥發(fā)生率,可以促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。