金杰 徐驍誠

自身免疫性甲狀腺炎是臨床常見的非特異性炎性疾病,其免疫學(xué)特點(diǎn)以血清中存在甲狀腺自身抗體為主,包括甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體等［1］。橋本氏

甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT)是自身免疫性甲狀腺炎最常見的表現(xiàn)形式,較多的研究表明HT 患者中TPOAb 陽性率顯著性增加,且與原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退密切相關(guān),是自身免疫性甲狀腺炎臨床診斷、治療和預(yù)后評價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)［2］。然而迄今為止,相關(guān)上述研究大多采用臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果或細(xì)胞學(xué)穿刺檢查作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn),而非采用組織學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)為主要診斷依據(jù)［3,4］。為此,本文采用手術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),比較了476例老年甲狀腺手術(shù)患者中TPOAb 狀態(tài)與自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病及其進(jìn)展程度的關(guān)系,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月～2013 年10 月收治的476例老年甲狀腺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺相關(guān)臨床手術(shù)適應(yīng)證；②患者無明顯重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時(shí)并發(fā)風(fēng)濕性心臟病以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等非甲狀腺的自身免疫性疾??；②并發(fā)甲狀腺功能明顯異常(亢進(jìn)或功能減退)；③近期接受胺碘酮以及含硒和鋰等藥物治療患者；④無法耐受手術(shù)?；颊咂骄挲g(61.87±5.8)歲,男92例,女384例。將所有患者根據(jù)手術(shù)后常規(guī)病理切片中主要甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶周圍組織表現(xiàn)分為HT組(53例)、非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組(8例)及未合并自身免疫性甲狀腺炎組(415例)。

1.2 檢測方法 所有受試者均于手術(shù)前空腹抽取靜脈血,離心分離出血清,血清樣本的FT3、FT4、TSH 以及TPOAb 的檢測采用雅培公司i2000SR 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,均采用電化學(xué)發(fā)光法監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析三組的光鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn),比較三組患者的甲狀腺功能,包括FT3、FT4、TSH、TPOAb 水平。以手術(shù)后組織學(xué)病例學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn),并計(jì)算TPOAb 診斷自身免疫性甲狀腺炎的敏感性、特異性、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值、診斷準(zhǔn)確率。計(jì)算方法：敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)；陽性預(yù)測價(jià)值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測價(jià)值=真陰性/(真陰性+假陰性)；診斷準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組光鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分析 476 患者手術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺惡性腫瘤108例,甲狀腺良性疾病368例。HT 組主要表現(xiàn)為光鏡下甲狀腺濾泡破壞、萎縮、腔中膠質(zhì)含量減少、細(xì)胞間質(zhì)淋巴細(xì)胞彌漫浸潤、漿細(xì)胞浸潤和不同程度的組織纖維化；非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組主要表現(xiàn)為光鏡下間質(zhì)大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤,可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化,但甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)末見破壞,上皮細(xì)胞輕度增生、無異型,胞漿無嗜酸性變；未合并自身免疫性甲狀腺炎組。

2.2 三組患者甲狀腺功能比較 HT 組和非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組患者TPOAb 水平分別為(218.03±136.04)、(74.39±43.13)IU/ml,均顯著高于未合并自身免疫性甲狀腺炎組的(22.27±13.07)IU/ml,且HT 組高于非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者血清FT3、FT4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HT 組TSH 水平(3.24±1.63)mIU/L 高于未合并自身免疫性甲狀腺炎組的(2.57±1.50)mIU/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者血液學(xué)甲狀腺功能檢測結(jié)果()

表1 患者血液學(xué)甲狀腺功能檢測結(jié)果()

注：與未合并自身免疫性甲狀腺炎組比較,aP＜0.05；與非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組比較,bP＜0.05

2.3 TPOAb 對自身免疫性甲狀腺炎的診斷結(jié)果分析 TPOAb 診斷自身免疫性甲狀腺炎的敏感性為81.97%(20/61),特異性為86.27%(358/415),陽性預(yù)測價(jià)值為46.73%(50/107),陰性預(yù)測價(jià)值為97.02%(358/369),診斷準(zhǔn)確率為85.71%(408/476)。見表2。

表2 TPOAb 對自身免疫性甲狀腺炎的診斷結(jié)果(n)

3 討論

TPOAb 是一種位于甲狀腺濾泡上皮頂端細(xì)胞膜上的膜結(jié)合糖蛋白,其不僅直接參與碘和酪氨酸的氧化以及碘化酪氨酸偶聯(lián),還具有其他免疫學(xué)特征,可通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)和致敏T 細(xì)胞損傷甲狀腺濾泡。Wichman 等［5］報(bào)道相比于正常人群,合并自身免疫性甲狀腺炎患者的血清TPOAb、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺微粒體抗體(TMAb)陽性率以及上述抗體陽性患者指標(biāo)水平均顯著性升高,同時(shí)作者發(fā)現(xiàn),陽性患者接受臨床治療后上述抗體水平均明顯下降。Toulis 等［6］亦發(fā)現(xiàn)HT 患者TPOAb 水平顯著性高于毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、亞急性甲狀腺炎以及正常對照組。但迄今為止,有關(guān)TPOAb 與橋本病等自身免疫性甲狀腺炎的關(guān)系研究中,多數(shù)以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果或細(xì)胞學(xué)穿刺檢查作為疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主,而非采用組織學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)為主要診斷依據(jù)。同時(shí),在甲狀腺臨床體檢陰性人群中約10%人群合并TPOAb 和TGAb 檢測結(jié)果陽性,該結(jié)果可能源于檢測方法特異性影響、或由于疾病處于潛伏期所致,或者系正常人群的表現(xiàn),目前仍無定論。為此,本文采用手術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),探討了血清TPOAb 水平診斷自身免疫性甲狀腺炎價(jià)值以及與其發(fā)病進(jìn)展程度的關(guān)系。

李黎［7］采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測Graves 病、HT 患者和同期健康體檢組的血清TPOAb 水平,分析血清TPOAb 單獨(dú)診斷HT 的受試者工作曲線(ROC),報(bào)道閾值為103.58 IU/ml 時(shí)敏感性為75.2%,特異性為80.6%。蒲丹等［8］報(bào)道102例經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)的HT 患者中,采用TPOAb＞200 IU/ml 為診斷閾值,其確診率為97.40%,優(yōu)于以TMAb 指標(biāo)檢測。與上述報(bào)道類似,作者以發(fā)現(xiàn)以TPOAb＞35 IU/ml 為診斷閾值,診斷敏感性81.97%,特異性86.27%,總體準(zhǔn)確率85.71%,進(jìn)一步提示TPOAb 對于診斷和鑒別診斷HT等自身免疫性甲狀腺炎具有重要意義。

趙樹君等［9］將自身免疫性甲狀腺疾病患者分為甲狀腺功能低下組、亞臨床減退組和治療后復(fù)診組三個(gè)水平,比較了組間血清TPOAb 差異,發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下組平均水平均顯著性高于亞臨床減退組和治療后復(fù)診組。趙秋劍［10］比較HT 甲亢、HT 甲減、Graves病控制、Graves 病未控制、單純性甲狀腺腫和健康對照組人員的血清TPOAb 水平,發(fā)現(xiàn)HT 甲亢和甲減的TPOAb 水平與陽性檢出率明顯高于Graves 病、單純性甲狀腺腫及健康對照組,甲減患者的TPOAb 高于甲亢患者,認(rèn)為TPOAb 能在一定程度上反應(yīng)病情控制情況。非HT 淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎光鏡下改變與HT 類似,可能是HT 的早期病變,因此作者比較了兩者之間以及與未合并自身免疫性甲狀腺炎患者的TPOAb 水平,發(fā)現(xiàn)兩者HT 組和非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組患者TPOAb 水平均顯著高于未合并自身免疫性甲狀腺炎組,且HT 組顯著高于非HT 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所以作者推斷TPOAb 水平與HT 病程嚴(yán)重程度正相關(guān),可為其診斷、治療措施和預(yù)后提供相關(guān)評估指標(biāo)。

本文的缺點(diǎn)在于研究人群為合并甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶的手術(shù)患者,相關(guān)自身免疫性甲狀腺炎的疾病譜和發(fā)病率也與其他文獻(xiàn)不一致,因此本文的相關(guān)診斷學(xué)指標(biāo)結(jié)果并不能完全適用于普通篩查人群,但本文采用的手術(shù)后組織病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步佐證了TPOAb 水平與自身免疫性甲狀腺炎的相關(guān)性及其在臨床應(yīng)用中的診斷價(jià)值。另一方面,TPOAb 采用了光鏡下形態(tài)學(xué)改變作為HT 病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn),并未采用精確量化的判斷指標(biāo),未來進(jìn)一步研究可通過組織學(xué)切片中CD45 陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)作為病情進(jìn)展的定量指標(biāo),分析其與血清TPOAb 水平的相關(guān)性。

綜上所述,自身免疫性甲狀腺炎患者中血清TPOAb 水平顯著性上升,同時(shí)與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),臨床TPOAb 檢測敏感性及特異性均較高,可有效的應(yīng)用于自身免疫性甲狀腺炎的臨床診斷。