田松

宮腔鏡電切術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)近幾年在臨床上有著廣泛應(yīng)用,尤其在治療子宮黏膜下肌瘤方面獲得了顯著的效果,較傳統(tǒng)切除術(shù)而言,該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快以及切除效果好等優(yōu)勢(shì),不過術(shù)中也存在一定危險(xiǎn)性,若操作不當(dāng)則容易引起并發(fā)癥,甚至造成生命威脅,因此必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作［1-3］。為探究該手術(shù)法在子宮黏膜下肌瘤患者中的應(yīng)用效果,本研究以60例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對(duì)象,均行宮腔鏡下切除術(shù)治療,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2017 年1 月～2020 年1 月收治的60例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對(duì)象,年齡20～45 歲,平均年齡(35.4±9.5)歲；病程1～24 個(gè)月,平均病程(12.9±4.5)個(gè)月；45例表現(xiàn)為異常出血、4例表現(xiàn)為多發(fā)肌瘤、15例伴有痛經(jīng)。0、Ⅰ、Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者分別為10、28、22例。

1.2 方法 所有患者均接受宮腔鏡下切除術(shù)治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h 禁食,并進(jìn)行陰道清潔準(zhǔn)備,術(shù)前4 h 將400 μg 米索前列醇放置于患者陰道后穹隆處,以增加其宮頸軟化程度。

1.2.2 手術(shù)器械及方法 使用Storz 雙極宮腔鏡電切鏡系統(tǒng)對(duì)患者展開治療。先對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉處理,并使用安爾碘對(duì)患者膀胱截石位進(jìn)行消毒處理后,再對(duì)其宮頸口采用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張；手術(shù)治療期間,利用0.9%氯化鈉溶液對(duì)患者進(jìn)行膨?qū)m處理,將宮腔鏡流速、壓力以及電功率分別設(shè)置為180～200 ml/min、85～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以 及40～55 W。將水管中空氣全部排出后,在宮頸管中將電切鏡放置進(jìn)來,從宮頸位置處觀察。統(tǒng)計(jì)宮腔中肌瘤的具體生長(zhǎng)位置、個(gè)數(shù)、大小以及同肌壁之間的聯(lián)系。針對(duì)0 型和Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤,直接采用U 形電切環(huán)將腫瘤根部切除治療,然后再將切除后的瘤體通過卵圓鉗夾出來,若瘤體體積較大則先通過分次片狀切割瘤體后再將其利用卵圓鉗取出。對(duì)于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤,通過超聲監(jiān)測(cè),并對(duì)瘤肌中突出部位包膜使用針狀電極劃開,然后在宮腔使用垂體后葉素,增加子宮收縮功能,從而使得瘤體朝宮腔方向凸出,最后徹底切除肌瘤。手術(shù)完成后,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)檢查,若創(chuàng)面中發(fā)生滲血,則應(yīng)立即使用電凝止血法處理,手術(shù)后將聚乳酸推注到宮腔內(nèi),以避免術(shù)后宮腔內(nèi)發(fā)生粘連。對(duì)所取出的組織進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析患者的手術(shù)情況、治療滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)情況包括宮腔長(zhǎng)度、所切除的子宮肌瘤重量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。于術(shù)后第1、3、6 個(gè)月分別進(jìn)行電話或者上門隨訪,對(duì)于有生育要求的患者,每隔4 周做1 次宮腔鏡檢查,并了解患者宮腔內(nèi)有無出現(xiàn)粘連情況以及宮腔恢復(fù)狀況是否良好。術(shù)后治療滿意度分為非常滿意、比較滿意、不滿意。非常滿意：術(shù)后患者月經(jīng)量明顯減少并且月經(jīng)周期規(guī)律,甚至不再有月經(jīng)出現(xiàn),腹痛癥狀徹底消失并且也未有其他不適反應(yīng)出現(xiàn)；比較滿意：月經(jīng)量雖有減少但依舊較多,肌瘤體積不再變大；不滿意：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改變或者子宮肌瘤持續(xù)變大,需二次接受宮頸子宮肌瘤切除術(shù)?？倽M意率=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括發(fā)熱、周圍臟器損傷、感染、低鈉血癥以及子宮穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 60例子宮肌瘤患者均順利完成宮腔鏡下切除術(shù),患者宮腔長(zhǎng)度為7～125 mm,平均宮腔長(zhǎng)度(66.8±20.0)mm。所切除的子宮肌瘤重量為10～15 g,平均重量為(13.2±1.8)g,手術(shù)時(shí)間為13～70 min,平均手術(shù)時(shí)間(40.2±10.0)min。有6例患者子宮肌瘤切除體積≥70%,其余患者子宮肌瘤均首次手術(shù)后徹底切除,患者住院時(shí)間2～6 d,平均住院時(shí)間(4.2±1.8)d。

2.2 治療滿意度 患者術(shù)后總滿意率為91.7%。見表1。0 型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后滿意率均為100.0%,Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者中6例患者未能在首次手術(shù)治療后切除干凈,其中4例患者術(shù)后陰道出血明顯且不規(guī)律,并經(jīng)B 超檢查宮腔內(nèi)仍有部分肌瘤存在,通過行二次宮腔鏡下切除術(shù)治療后,子宮肌瘤才完全切除,陰道也停止出血,B 超檢查顯示結(jié)果宮腔回聲均勻；2例患者宮腔內(nèi)出血不規(guī)則。

表1 患者治療滿意度情況(n,%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 60例患者中2例出現(xiàn)過發(fā)熱癥狀,通過抗炎治療患者體溫恢復(fù)至正常狀態(tài),無一例出現(xiàn)周圍臟器損傷、感染、低鈉血癥以及子宮穿孔等。

3 討論

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的安全性、有效性與適應(yīng)證選擇方面具有十分重要的關(guān)系,因此在選擇適應(yīng)證時(shí)需遵循以下原則：①宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證最好的是0 型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者；②對(duì)于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者而言,應(yīng)具體結(jié)合肌瘤的突向來對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇。一般而言,突向腔應(yīng)＞50.0%,手術(shù)時(shí)宮壁受電切割刺激后可促進(jìn)子宮收縮反應(yīng),肌瘤會(huì)在子宮收縮作用下被擠到宮腔內(nèi),從而有利于肌瘤切除徹底；③所需切除的肌瘤直徑應(yīng)在67 mm 內(nèi),若＞6 mm 則難以徹底切除；④針對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤切除患者,適用于子宮黏膜下肌瘤患者中［4-6］。宮腔鏡下切除術(shù)的安全性一直以來都是臨床治療中倍受關(guān)注的話題,因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)是主要通過對(duì)子宮內(nèi)膜以及子宮肌瘤予以電能量作用,并使電能向熱能轉(zhuǎn)化,最終發(fā)揮點(diǎn)切除作用。宮腔鏡手術(shù)既有優(yōu)勢(shì),同時(shí)也存在弊端,由于手術(shù)視野較小,對(duì)于電能的傳導(dǎo)情況比較難判斷,因此容易因操作不慎而引起子宮穿孔。有學(xué)者認(rèn)為,在對(duì)子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡下切除術(shù)時(shí),需同時(shí)在腹腔鏡或B 超的配合下操作,并由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主治。

本研究中,60例患者均順利完成手術(shù),除2例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀外,其他患者均無并發(fā)癥出現(xiàn)。宮腔鏡下切除術(shù)雖然具有顯著的優(yōu)勢(shì),但同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),如果術(shù)中操作不慎則會(huì)引發(fā)患者一系列并發(fā)癥,如術(shù)后大出血、子宮穿孔、低鈉血癥等,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及到患者的生命安全。因此,手術(shù)時(shí)需注意以下事項(xiàng)。①術(shù)中配合B 超檢測(cè)：術(shù)中應(yīng)用高分辨率B 超設(shè)備,并在專業(yè)人員操作下進(jìn)行,能夠準(zhǔn)確分辨出肌瘤壁間部分同周圍肌壁之間的界限,有利于對(duì)肌瘤切除；通過B 超檢測(cè)還有利于準(zhǔn)確判斷需切除的子宮內(nèi)膜深度,進(jìn)而提高手術(shù)成功率,避免出現(xiàn)子宮穿孔現(xiàn)象。②保證術(shù)后療效：宮腔鏡下切除術(shù)手術(shù)質(zhì)量與患者術(shù)后療效有很大關(guān)系,子宮肌瘤表面營(yíng)養(yǎng)血管較多,術(shù)中易出現(xiàn)出血現(xiàn)象,進(jìn)而對(duì)手術(shù)視野造成影響,導(dǎo)致手術(shù)難度加大。因此,治療時(shí)必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀,先經(jīng)宮腔鏡檢查后再行手術(shù)治療。③熟練使用各項(xiàng)設(shè)備和儀器：在行宮腔鏡手術(shù)時(shí),需要用到光、電、機(jī)械等方面的知識(shí),因此不僅要求手術(shù)操作者掌握光、電等方面的知識(shí),同時(shí)還要具備對(duì)各項(xiàng)器械熟練操作的能力,保證在對(duì)宮體以及宮頸不造成任何損傷的基礎(chǔ)上將肌瘤完全切除［7-10］。

綜上所述,子宮黏膜下肌瘤患者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療,能夠獲得較好的治療效果,對(duì)患者創(chuàng)傷小,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,具有良好的臨床應(yīng)用效果,不過該手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),操作不當(dāng)則會(huì)引發(fā)并發(fā)癥,因此,臨床治療最好在B 超配合下由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師主刀進(jìn)行手術(shù)。