王健 郭霂星 常德

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,關(guān)系到手術(shù)的成敗,并直接影響患者的預(yù)后。據(jù)報(bào)道,開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率在2.6%～7%,感染的患者中,死亡率高達(dá)21.02%～27.4%,因此對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的預(yù)防及早期控制尤為重要。以往多以臨床癥狀及腦脊液常規(guī)、腦脊液生化檢查以及經(jīng)驗(yàn)性藥物治療來(lái)判斷顱內(nèi)感染發(fā)生與否,往往延長(zhǎng)明確診斷以及及時(shí)抗感染治療的時(shí)間,影響患者的預(yù)后,對(duì)于部分患者導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療發(fā)生。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素的前肽,被認(rèn)為主要是在甲狀腺C 細(xì)胞中合成,作為炎癥介質(zhì),PCT 是嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)的一種重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。乳酸(lactic acid,Lac)是糖酵解反應(yīng)的終產(chǎn)物,腦細(xì)胞的能量代謝主要為糖酵解代謝,故腦脊液Lac 水平主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖酵解代謝情況而不依賴(lài)于血清Lac 水平。本研究通過(guò)對(duì)比開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染及未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的血液、腦脊液中PCT 及Lac 的波動(dòng)水平,探討PCT 及Lac 在顱內(nèi)感染診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年8 月收治的21例開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者作為感染組,同期20例開(kāi)顱術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者作為對(duì)照組。顱內(nèi)感染符合2001 年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)顱內(nèi)感染的定義。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用了能夠通過(guò)血腦屏障的抗生素。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲(年齡最小18 歲,最大83 歲)；②沒(méi)有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染；③術(shù)后生存時(shí)間＞2 周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開(kāi)顱手術(shù)前1 周存在細(xì)菌感染性疾病者；②開(kāi)顱手術(shù)后,存在除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)、組織細(xì)菌感染性疾病者；③存在慢性疾病,如慢性腹瀉、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性腎炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甲狀腺功能減退癥(甲減)等；④全身多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷者；⑤長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑者。

1.3 方法 兩組患者均在術(shù)后3、7 d 通過(guò)腰椎穿刺或腦室引流管留取腦脊液送檢,均行腦脊液的常規(guī)、生化、PCT、Lac、PO2以及血液的PCT、Lac、PO2等檢查,其中腦脊液及血標(biāo)本的獲取時(shí)間間隔＜6 h。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者腦脊液中的PCT、Lac 水平；②比較感染組患者腦脊液及血清中的PCT、Lac、PO2水平；③比較兩組患者血清中的PCT、Lac 水平；④采用ROC 曲線(xiàn)分析各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)顱內(nèi)感染的診斷效力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線(xiàn),計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)、閾值、特異度、敏感度。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦脊液中的PCT、Lac 水平比較 兩組患者腦脊液中的PCT 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；感染組患者腦脊液中的Lac 水平明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腦脊液中的PCT、Lac 水平比較()

表1 兩組患者腦脊液中的PCT、Lac 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 感染組患者腦脊液及血清中的PCT、Lac、PO2水平比較 感染組患者腦脊液及血清中的PCT、PO2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；感染組患者腦脊液中的Lac 水平明顯高于血清中的Lac 水平,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 感染組患者腦脊液及血清中的PCT、Lac、PO2 水平比較(,n=21)

表2 感染組患者腦脊液及血清中的PCT、Lac、PO2 水平比較(,n=21)

注：與血清比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組患者血清中的PCT、Lac 水平比較 兩組患者血清中的PCT、Lac 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清中的PCT、Lac 水平比較()

表3 兩組患者血清中的PCT、Lac 水平比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)顱內(nèi)感染診斷效力的ROC 曲線(xiàn)分析 有核細(xì)胞百分比、腦脊液糖、腦脊液Lac、腦脊液白細(xì)胞、血清白細(xì)胞對(duì)開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值較高；腦脊液PCT、血清PCT 對(duì)開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染無(wú)診斷價(jià)值。當(dāng)腦脊液Lac 閾值為3.45 mmol/L 時(shí),敏感度為100%,特異度為85%。見(jiàn)表4,圖1。

圖1 各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)顱內(nèi)感染診斷效力的ROC 曲線(xiàn)

表4 各項(xiàng)感染指標(biāo)對(duì)顱內(nèi)感染診斷效力的ROC 曲線(xiàn)分析

3 討論

多年來(lái),針對(duì)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素已經(jīng)有很多學(xué)者進(jìn)行了研究,研究結(jié)果已引起了廣泛重視,并在臨床工作中盡可能規(guī)避,但在臨床工作中,顱內(nèi)感染仍然是顱腦術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,若能早期診斷并及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后、降低診療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間將有很大幫助。近些年來(lái),PCT 已廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)嚴(yán)重炎癥性疾病臨床進(jìn)程及預(yù)后。對(duì)PCT 的研究發(fā)現(xiàn),PCT 在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下,2～3 h 開(kāi)始增加,6～8 h 體內(nèi)濃度快速升高,12～48 h 到達(dá)峰值,2～3 d 后恢復(fù)正常。目前針對(duì)PCT 對(duì)顱內(nèi)感染性疾病的研究越來(lái)越多,早在2001 年,Jereb 等［1］研究就認(rèn)為腦脊液PCT 0.5 ng/ml 為閾值是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)。很多學(xué)者研究認(rèn)為,腦脊液PCT 是一個(gè)很好的顱內(nèi)感染的標(biāo)志物［2,3］,通過(guò)PCT 檢測(cè)可協(xié)助化膿性腦膜炎與病毒性腦炎的鑒別診斷［1,4,5］。也有報(bào)道稱(chēng)［6］,腦脊液PCT 診斷價(jià)值差于腦脊液白細(xì)胞和總蛋白,可能原因是腦組織在炎癥刺激下產(chǎn)生PCT 的能力有限,同時(shí)由于血腦屏障的存在,腦組織以外的組織和器官產(chǎn)生的PCT 難以進(jìn)入腦脊液。Shen 等［7］研究發(fā)現(xiàn)腦脊液PCT 雖具有診斷及鑒別細(xì)菌性腦膜炎的能力,但不及血清PCT。而Li 等［5］提出,對(duì)于部分治療后的疑似細(xì)菌性腦膜炎患者,腦脊液PCT 較血清PCT 更適用,其推測(cè)其中的機(jī)制可能是：①血腦屏障阻止了部分抗生素進(jìn)入腦脊液,使腦脊液PCT 保持相對(duì)的高水平；②研究中觀(guān)察到腦脊液PCT 水平與腦脊液白細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān),提示腦脊液白細(xì)胞有類(lèi)似外周血白細(xì)胞產(chǎn)生PCT 的可能,從而使局部PCT 水平增加。但也有部分研究者認(rèn)為［8］,腦脊液PCT 在細(xì)菌與病毒的檢測(cè)上無(wú)明顯差異,無(wú)法為臨床診斷提供有力證明。甚至病毒性腦炎組、細(xì)菌性腦膜炎組、結(jié)核性腦膜炎組、腦出血組患者的腦脊液PCT 對(duì)比均無(wú)顯著差異［9］。本研究中對(duì)顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者與未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的腦脊液PCT 及Lac 進(jìn)行了對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染患者的腦脊液PCT 雖較血清PCT、未發(fā)生顱內(nèi)感染患者腦脊液PCT 略有升高,但無(wú)臨床意義,感染組患者血清PCT 與未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的血清PCT 水平相近,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,血清PCT 及腦脊液PCT不能對(duì)顱內(nèi)感染的診斷提供幫助。這與國(guó)內(nèi)部分研究者的觀(guān)點(diǎn)一致?？赡茉蛴校孩倌X組織產(chǎn)生PCT 的能力有限；②本研究中所有患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用了能通過(guò)血腦屏障的抗生素,藥物影響了腦脊液中PCT 的產(chǎn)生。

部分學(xué)者［10］研究表明,細(xì)菌性腦膜炎患者腦脊液Lac 水平明顯高于病毒性腦膜炎患者。Li 等［5］認(rèn)為腦脊液乳酸鹽是區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和無(wú)菌性腦膜炎的可靠生物標(biāo)志物,然而對(duì)于接受抗生素預(yù)處理的患者,腦脊液乳酸鹽敏感性下降。Munk 等［11］通過(guò)向豬腦室內(nèi)注射脂多糖(LPS)構(gòu)建出類(lèi)似細(xì)菌性腦膜炎的代謝模型,觀(guān)察到腦脊液乳酸/丙酮酸比率(LPR)較對(duì)照組明顯升高(腦脊液Lac 升高而丙酮酸基本保持穩(wěn)定),且腦組織氧分壓未見(jiàn)明顯降低,推測(cè)在細(xì)菌性腦膜炎中腦脊液Lac 的產(chǎn)生或與腦組織缺氧缺血關(guān)系不大,其大部分來(lái)源于腦組織對(duì)炎癥的反應(yīng)及線(xiàn)粒體功能的障礙,少部分由細(xì)菌代謝產(chǎn)生,但其中具體的機(jī)制目前還尚不清楚。較多研究發(fā)現(xiàn),腦脊液Lac 的測(cè)定有助于神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的早期診斷［12-16］。Giulieri等［17］的前瞻性研究中指出,在病原學(xué)檢查為陽(yáng)性的細(xì)菌性腦膜炎患者中,腦脊液Lac取臨界值3.5 mmol/L時(shí),診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100%,AUC 為1.00,診斷價(jià)值高于腦脊液白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、腦脊液糖與血糖比值等傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者的腦脊液Lac 水平明顯高于自身血清Lac 及未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的腦脊液Lac,而顱內(nèi)感染患者的血清Lac 與未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的血清Lac 相近。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)感染患者的腦脊液PO2不低于同期血清PO2,說(shuō)明顱內(nèi)不存在低氧條件,排除了顱內(nèi)因缺血缺氧導(dǎo)致Lac 水平升高可能。因此推測(cè)：①發(fā)生顱內(nèi)感染后顱腦內(nèi)自身產(chǎn)生Lac 增多,致使腦脊液中Lac 水平升高；②腦脊液Lac 可能成為顱內(nèi)感染的診斷手段之一。根據(jù)ROC 曲線(xiàn)分析得出當(dāng)腦脊液Lac 閾值為3.45 mmol/L 時(shí),敏感度為100%,特異度為85%,具有良好的診斷效力,這與Giulieri 等［17］的研究結(jié)果非常接近。

本研究中存在一些不足之處,如病例數(shù)量相對(duì)較少、為單一中心的研究、感染組患者及對(duì)照組患者均在開(kāi)顱術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用了可通過(guò)血腦屏障的抗生素,因此不能排除抗生素對(duì)PCT 產(chǎn)生的影響。

綜上所述,腦脊液PCT 及血清PCT 不能作為開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染的指標(biāo),而腦脊液Lac 在此方面則具有良好的臨床效力。