曾偉榮 蔡桂豐 熊永嶗 阮永銘 趙琴

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET) 和卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的過程中,大多數(shù)生殖中心都是在授精18～20 h 內(nèi)通過光學(xué)顯微鏡對胚胎的原核數(shù)目進(jìn)行觀察及評分,對明確觀察到2 PN 作為正常受精的判斷標(biāo)準(zhǔn),從中選擇優(yōu)質(zhì)的胚胎進(jìn)行移植。0、1、3 PN 通常被視為異常受精胚胎,與發(fā)育停滯的2 PN 胚胎一同作為廢棄胚胎被銷毀,目前此方法被廣大生殖中心所采用,其中一部分患者因受精異常等原因?qū)е聸]有正常受精的胚胎而放棄移植。分析導(dǎo)致異常受精的相關(guān)因素,提高卵子的利用率,是目前胚胎學(xué)家和臨床醫(yī)師急需攻克的難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月珠海市婦幼保健院生殖中心接受治療的1426例IVF 周期不孕癥患者作為IVF 組,449例ICSI 周期不孕癥患者作為ICSI 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：IVF/ICSI 受精后0、1、2 和≥3 PN 來源胚胎病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除受精失敗后進(jìn)行卵母細(xì)胞補(bǔ)救的卵胞漿內(nèi)單精子注射(LICSI)的胚胎；②排除部分卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(HALF-ICSI)的授精方式；③短時受精聯(lián)合早期補(bǔ)救ICSI。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

表1 兩組患者一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05；E2 ：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：促黃體生成素；PRL：催乳素；T：睪酮；P：孕酮

1.2 方法

1.2.1 控制性超排卵方案 超排卵方案采用黃體期長方案,長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié),14～20 d 后給予FSH 進(jìn)行超排卵治療,卵泡最大直徑≥18 mm 時注射人絨毛膜促性腺激素(HCG),36～38 h后在超聲指導(dǎo)下取卵,授精后18～20 h 觀察受精情況。

1.2.2 PN 觀察 PN 的觀察通常是在IVF-ET 和ICSI授精后18～20 h 進(jìn)行,光學(xué)顯微鏡下觀察PN 的形態(tài)和數(shù)量。正常受精卵可觀察到2 PN 受精,只有1 個PN 的為1 PN 受精,沒有 PN 且發(fā)現(xiàn)2 個極體的為0 PN,≥3 個 PN 的則為多 PN 受精。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較IVF 組和ICSI 組胚胎 PN 形成率。②比較IVF 和ICSI 周期中不同年齡段及Gn 用量胚胎 PN 形成率。③比較IVF 和ICSI 周期中不同獲卵數(shù)胚胎 PN 形成率。計算方式 ：IVF 的2 PN 形成率：2 PN 的總和/成熟與未成熟卵子總和；ICSI 的2 PN 形成率：2 PN 的總和/成熟卵子總和；相應(yīng)授精方式下的0 PN、1 PN 及≥3 PN 胚胎的形成率均采用類似的計算方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IVF組和ICSI組胚胎 PN形成率比較 IVF組1 PN和≥3 PN 的形成率高于ICSI 組,0 PN 和2 PN 形成率低于于ICSI 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 IVF 組和ICSI 組胚胎PN 形成率比較［個(%)］

2.2 IVF 和ICSI 周期中不同年齡段及Gn 用量胚胎PN 形成率比較 IVF 受精后,隨著年齡的增加,Gn 用量隨著加大,0 PN 形成率呈遞增趨勢,但各年齡段PN形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。ICSI 受精后,30～35 歲的成熟卵(MII)卵子總數(shù)最多,≥3 PN 形成率最高,隨著年齡的增加,Gn 用量隨著加大,2 PN 形成率逐漸降低,但1 PN、2 PN 及≥3 PN 的形成率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),而＞35 歲的0 PN 形成率高于＜30 歲和30～35 歲,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 IVF 和ICSI 周期中不同年齡段及Gn 用量胚胎PN 形成率比較［,個(%)］

表3 IVF 和ICSI 周期中不同年齡段及Gn 用量胚胎PN 形成率比較［,個(%)］

注：與＜30 歲和30～35 歲比較,aP＜0.05

2.3 IVF 和ICSI 周期中不同獲卵數(shù)胚胎PN 形成率比較 IVF 受精后,＞15 個獲卵數(shù)的各PN 形成率最高,其中1 PN 及2 PN 的形成率高于1～5 個和6～15 個獲卵數(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。ICSI 受精后,1～5 個獲卵數(shù)的0 PN 形成率高于6～15 個和＞15 個獲卵數(shù),1 PN 形成率低于6～15 個和＞15 個獲卵數(shù),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 IVF 和ICSI 周期中不同獲卵數(shù)胚胎PN 形成率比較［個(%)］

3 討論

在人類輔助生殖技術(shù)(ART)進(jìn)行IVF-ET 和ICSI的治療過程中,受精 PN 需要在3～20 h 后才能觀察到,大部分在受精后18～20 h 出現(xiàn),觀察到2 PN 則認(rèn)為是正常受精,是移植或冷凍胚胎的首選,其中一部分患者因異常受精而沒有正常受精的胚胎而放棄移植,對患者的經(jīng)濟(jì)和心理均造成巨大的影響［1］。研究異常受精形成的因素,提高卵子利用率,避免胚胎的浪費(fèi),是目前胚胎學(xué)家和臨床醫(yī)師急需攻克的難題［2］。

異常受精包括0 PN、1 PN 和多 PN［3］。在IVFET 過程中,0 PN、1 PN 胚胎［3-5］的產(chǎn)生機(jī)制主要有：孤雌激活、雌雄原核形成不同步、雌雄原核融合和成熟前原核核膜崩解、精子染色體解聚異常、受精提前或延遲而錯過最佳觀察時間、受精缺陷和第二極體未排出等［4,5］。多 PN 胚胎［6］的產(chǎn)生機(jī)制主要有：第二極體不能正常排出、錯誤觀察、調(diào)控卵巢刺激時激素水平的異常、卵子募集過程中的透明帶損傷、卵泡液的激素水平、紡錘體微管的缺陷等因素有關(guān)。

本文數(shù)據(jù)可看出,與正常的2 PN 胚胎相比,異常受精胚胎的形成與患者的年齡、選擇的受精方式、Gn用量以及獲卵數(shù)有關(guān)。與患者不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)和基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平無關(guān)。在授精方式［7］方面,ICSI 周期的0 PN 形成率明顯高于IVF 周期,這可能是ICSI 的注射時間和觀察時間所導(dǎo)致的,國外學(xué)者發(fā)現(xiàn),ICSI 注射后有16%胚胎的 PN 在18 h 后就已經(jīng)消失了［8］,也有些卵子的 PN 出現(xiàn)時間會推遲到29 h［9］；IVF 周期的1 PN 及≥3 PN 形成率均顯著高于ICSI 周期,由于促排過程中卵子的多次募集導(dǎo)致卵子的發(fā)育不同步,只有部分卵泡達(dá)到成熟卵泡的標(biāo)準(zhǔn),而IVF 和ICSI 的受精的操作方式不同,導(dǎo)致IVF 的1 PN 和≥3 PN 增加。因此,對高齡、卵巢反應(yīng)不良、獲卵數(shù)較少的患者,可以考慮不同的受精方式,降低異常受精胚胎比例,避免卵子的浪費(fèi)［10-12］。

在患者年齡方面,女方年齡增長0 PN 的形成率均呈遞增趨勢,可能是由于這部分患者大都為卵巢反應(yīng)不良患者,隨著女方的年齡增長,卵子質(zhì)量開始下降,使得卵子非整倍體率［13,14］增加,從本文數(shù)據(jù)也可得知,隨著年齡增長,卵巢儲備隨著低下,為獲得較多的卵子,從而Gn 加大劑量［15,16］,造成卵子透明帶損傷、紡錘體微管的缺陷,卵子質(zhì)量隨之降低導(dǎo)致異常受精率的增加。在獲卵數(shù)［17,18］方面,獲卵數(shù)＞15 個的1 PN和≥3 PN 形成率均高于1～5 個和6～15 個獲卵數(shù),可能是由于卵母細(xì)胞發(fā)育不同步的現(xiàn)象,獲卵數(shù)的增加使得部分卵泡發(fā)育相對滯后或者過熟增加,而優(yōu)勢卵泡的百分率降低,導(dǎo)致異常受精率的增加。

綜上所述,女方年齡、授精方式、Gn 用量及獲卵數(shù)對異常受精的形成有一定的預(yù)測作用。在行輔助生殖技術(shù)過程中應(yīng)綜合考慮各種影響因素,及時調(diào)整臨床用藥方案,以降低異常受精胚胎的發(fā)生率,避免胚胎浪費(fèi),為患者提供更安全更合適的治療方案。