涂文瑤, 何 娟, 龍 海, 吳 君, 梁躍東,

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽 550004 2.貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心感染科， 貴州 貴陽 550004)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)侵犯機體CD4+T淋巴細胞,導(dǎo)致細胞免疫功能紊亂及缺陷引起的以全身免疫系統(tǒng)損害為特點的嚴重傳染性疾病[1]。隱球菌性腦膜炎(cryptococcal meningitis,CM)是AIDS患者常見的發(fā)病率及死亡率較高的機會性真菌感染[2],約占全球獲得性免疫缺陷綜合癥患者相關(guān)死亡的15%[3]。了解AIDS合并CM預(yù)后影響因素并進行干預(yù)及防治是降低病死率的關(guān)鍵，但目前研究仍缺乏一個可靠的有預(yù)后評估價值的金指標。因此，尋求和探索一個快速、高敏感和高特異性的預(yù)后指標成為該領(lǐng)域需要迫切解決的問題。(1-3)-β-D葡聚糖是廣泛存在于真菌細胞壁的真菌特異性抗原，當真菌侵入人體時，(1-3)-β-D葡聚糖經(jīng)吞噬細胞吞噬、消化，從真菌細胞壁釋放入血，導(dǎo)致血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度升高[4]。血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測(簡稱G實驗)通過檢測真菌特異性抗原成分或特異性酶的微生物學(xué)檢測方法診斷真菌感染，該方法取材方便，操作簡單，創(chuàng)傷小，可快速診斷。血漿(1-3)-β-D葡聚糖對AIDS合并CM預(yù)后評估價值的研究在國內(nèi)外的報道較少，本研究旨在探究血漿(1-3)-β-D葡聚糖對AIDS合并CM預(yù)后評估價值。

1 材料與方法

1.1研究對象:選擇2015年1月1日至2020年12月31日貴陽市公共衛(wèi)生救治中心接診AIDS合并CM患者66例，均進行血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測。納入標準：首次診斷隱球菌腦膜炎且初次接受抗真菌治療的AIDS合并CM患者。AIDS診斷標準符合《中國艾滋病診療指南(2018版)》診斷標準[5]。CM診斷標準:腦脊液隱球菌墨汁染色涂片陽性和或培養(yǎng)陽性[6]。排除標準：合并結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎、念珠菌、肺孢子菌肺炎、馬爾尼菲籃狀菌、曲霉菌等及臨床資料不齊患者。

1.2研究方法:根據(jù)66例患者1年內(nèi)生存狀況將患者分為兩組：生存組56例及死亡組10例。收集兩組患者的性別、年齡、傳播途徑、臨床癥狀(頭痛、發(fā)熱、嘔吐及意識障礙)，頭顱影像學(xué)檢查、入院時實驗室檢查(CD4+T淋巴細胞計數(shù)、HIV-RNA病毒載量、外周血血紅蛋白、外周白細胞計數(shù)、外周血中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、PCT、腦脊液葡萄糖、腦脊液氯化物、腦脊液蛋白、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液涂片、血液隱球菌培養(yǎng)、血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度)及抗真菌治療后第一次血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度(入院時實驗室檢查均在抗真菌治療前完成，抗真菌治療后第一次血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度檢測均在抗真菌治療后7～10d完成)。

2 結(jié) 果

2.1AIDS合并CM患者基本情況:共納入患者66例，其中男性55例(83.33%)，女性11例(16.67%)，平均(42.1212.77)歲，其中異性傳播54例(81.82%)，同性傳播8例(12.12%)，血液傳播或母嬰傳播4例(6.06%)。死亡組患者10例(15.15%)，生存組患者55例(84.85%)，單因素分析提示PCT、CD4+T淋巴細胞、血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度是AIDS合并CM患者死亡危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、性別、傳播途徑、臨床癥狀(頭痛、發(fā)熱、嘔吐及意識障礙)，頭顱影像學(xué)檢查、血漿HIV-RNA病毒載量、外周血血紅蛋白、外周白細胞計數(shù)、外周血中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、腦脊液葡萄糖、腦脊液氯化物及腦脊液蛋白、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液涂片、血液隱球菌培養(yǎng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 AIDS合并CM患者基本情況(%)

2.2AIDS合并CM患者抗真菌治療前后血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度比較:66例患者入院后都進行了規(guī)律的抗真菌治療(采用包括兩性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑在內(nèi)的標準方案)及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，死亡組抗真菌治療前血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度中位數(shù)151.72pg/mL,明顯高于生存組的54.83pg/mL，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，死亡組患者抗真菌治療后的血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度中位數(shù)59.00pg/mL，較抗真菌治療前151.72pg/mL明顯下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 66例AIDS合并CM患者抗真菌治療前后血(1-3)-β-D葡聚糖濃度比較(pg/mL)

2.3AIDS合并CM患者多因素Logistic分析:以患者1年預(yù)后(1=生存，2=死亡)為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量PCT、CD4+T淋巴細胞、血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度因素按中位數(shù)調(diào)整后納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示：高濃度血漿(1-3)-β-D葡聚糖是AIDS合并CM患者獨立預(yù)后危險因素。見表3。

表3 影響AIDS合并CM患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析確定血漿(1-3)-β-D葡聚糖最佳預(yù)測死亡值:血漿(1-3)-β-D葡聚糖用于AIDS合并CM預(yù)測死亡的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.787，95% 置信區(qū)間(confidence interval，CI)為0.665～0.910,預(yù)測值為65.63pg/mL時Youden指數(shù)最大，最佳預(yù)測值為65.63pg/mL，此時敏感度和特異度分別為90.0%和62.5%，(P<0.05)，見圖1。

圖1 血(1-3)-β-D葡聚糖濃度對預(yù)測AIDS合并CM死亡的ROC曲線

3 討 論

CM是隱球菌透過血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的深部真菌病，是AIDS常見的嚴重機會性真菌感染，及時抗真菌治療是降低AIDS合并CM死亡率的有效方法[7]。目前抗真菌治療期間尚缺乏一個金指標用于預(yù)后的評估，因此積極尋找對AIDS合并CM預(yù)后有評估價值的指標具有重要的臨床意義。血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測是檢測侵襲性真菌感染的輔助診斷手段，自2008年歐洲癌癥研究組及真菌研究組將其納入檢測除曲霉菌之外的其他菌種真菌感染的診斷指標后，血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測取得美國FDA(Food and Drug Administration)批準后逐漸在全球范圍得廣泛應(yīng)用[8]。目前，國內(nèi)外探索血漿(1-3)-β-D葡聚糖與真菌感染預(yù)后關(guān)系的研究少見，為此本研究排除其他真菌感染的AIDS合并CM患者，避免其他真菌對血漿(1-3)-β-D葡聚糖的影響后通過分析不同預(yù)后的AIDS合并CM患者血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度，探討血漿(1-3)-β-D葡聚糖對其預(yù)后評估價值。

目前血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測在CM的應(yīng)用存在爭議，有專家不建議將血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測用于CM的推定診斷[9]，但部分學(xué)者[10]認為血漿(1-3)-β-D葡聚糖檢測可以用于診斷CM，且有很多研究[11～13]證實血漿(1-3)-β-D葡聚糖升高可以發(fā)生在AIDS合并CM患者。本研究在66例AIDS合并CM患者血漿中檢測到(1-3)-β-D葡聚糖，且濃度有不同程度升高，死亡組血漿(1-3)-β-D葡聚糖明顯高于生存組。與我們研究相同，Bellanger等[11]也證實血漿(1-3)-β-D葡聚糖在AIDS合并CM患者體內(nèi)明顯升高。Obayashi等[13]也在6例CM死亡患者體內(nèi)檢測到血漿(1-3)-β-D葡聚糖，其平均值高達538pg/mL，進一步證明高濃度血漿(1-3)-β-D葡聚糖AIDS合并CM患者預(yù)后較差。

本研究中66例AIDS合并CM患者均進行了規(guī)律的抗真菌治療，生存組抗真菌治療后的血漿(1-3)-β-D葡聚糖較抗真菌治療前變化不大，死亡組患者抗真菌治療后的血漿(1-3)-β-D葡聚糖較抗真菌治療前明顯下降。這提示我們動態(tài)監(jiān)測治療過程中血漿(1-3)-β-D葡聚糖濃度變化對評估AIDS合并CM患者預(yù)后有一定指導(dǎo)作用。

本研究經(jīng)ROC曲線分析確定血漿(1-3)-β-D葡聚糖為65.63pg/mL是預(yù)后評估的最佳臨界值，其敏感度與特異性分別為90%、62.5%，提示血漿(1-3)-β-D葡聚糖對AIDS合并CM患者總體死亡預(yù)測價值較好，并經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實高濃度血漿(1-3)-β-D葡聚糖為AIDS合并CM獨立死亡危險因素。由此可見，血漿(1-3)-β-D葡聚糖>65.63pg/mL的AIDS合并CM患者預(yù)后較差，臨床上應(yīng)盡早采取干預(yù)措施，盡可能降低患者病死率。

綜上所述，血漿(1-3)-β-D葡聚糖在AIDS合并CM患者體內(nèi)高表達，是AIDS合并CM預(yù)后影響因素。血漿(1-3)-β-D葡聚糖對AIDS合并CM患者預(yù)后具有較高評估價值，當血漿(1-3)-β-D葡聚糖>65.63pg/mL是提示患者死亡風(fēng)險高，臨床上應(yīng)加強對該類患者的管理和治療，盡可能降低病死率。