李祚靈， 裴曉玲， 林 艷， 龍 嬌， 楊 洋， 劉漢雄

(四川省成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室， 四川 成都 610000)

室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)是起源于心室的心律紊亂，在人群中的患病率為0.4%～1.0%，其中約有80%的VAs起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)。研究發(fā)現(xiàn)，RVOT來源的VAs是左心室功能異常的獨立危險因素，對于藥物治療無效的RVOT-VAs患者，射頻消融術(shù)治療可明顯改善患者的臨床癥狀[1]。盡管射頻消融術(shù)在治療RVOT-VAs方面具有良好療效，但仍有部分患者消融成功率較低。壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管的應(yīng)用實現(xiàn)了消融過程中導(dǎo)管與心肌組織接觸力的量化評估，可明顯提高心房顫動消融治療的療效及安全性[2]。但當(dāng)前有關(guān)壓力監(jiān)測下導(dǎo)管射頻消融在RVOT-VAs中的應(yīng)用研究較少。本研究初步探討了壓力監(jiān)測下射頻消融術(shù)治療RVOT-VAs的臨床療效及安全性，并與非壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)比較，旨在為臨床RVOT-VAs的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年6月至2021年3月在本院擬接受射頻消融治療的RVOT-VAs患者309例為對象，簡單隨機分組法分為壓力組(n=167)與非壓力組(n=142)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合持續(xù)性室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)或頻發(fā)室性早搏(premature ventricular contraction，PVC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)心電圖檢查顯示PVC負荷>10%或室性期前收縮>10000次/24h；心電圖檢查結(jié)果顯示QRS波群形態(tài)符合ROVT起源的特征[3]；②患者性別不限，年齡≥18歲；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②存在嚴重器質(zhì)性心臟病患者；③既往存在射頻消融治療史患者。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、合并持續(xù)性VT和室性期前收縮等一般臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2方法： 術(shù)前停用抗心律失常藥物，完善常規(guī)實驗室檢查，接受持續(xù)心電、血壓及指脈氧監(jiān)測，通過右室遞增刺激或靜脈滴注異丙腎上腺素、阿托品等誘發(fā)PVC或VT，之后進行導(dǎo)管射頻消融術(shù)?；颊呓邮?%利多卡因局麻，術(shù)中采用靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛，完成右側(cè)頸內(nèi)動脈或左鎖骨下靜脈穿刺后，送入冠狀靜脈竇電極；Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈兩次，送入心室電極，置入導(dǎo)絲，透視確認導(dǎo)絲位置后經(jīng)導(dǎo)絲送入8.0F股動脈鞘或8.5F長鞘，經(jīng)鞘管送入消融導(dǎo)管至右房。兩組患者均采用鹽水灌注消融模式，壓力組患者送入ThermoCool SmartTouch壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管，輸出功率為25～35W，灌注流速為17～25mL/min，溫度上限為43℃，壓力范圍為5～15g，消融時間內(nèi)保持壓力>4g；非壓力組患者送入Navistar ThermoCool冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，輸出功率為25～35W，灌注流速為17～25mL/min，溫度上限為43℃。若消融放電后10s內(nèi)PVC明顯減少則判斷消融有效，繼續(xù)鞏固放電5～8個點，各消融點放電時間為20～30s。于Carto3或Ensite系統(tǒng)下進行激動標(biāo)測。所有手術(shù)均由同一團隊兩位醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、消融放電時間、X線曝光時間和無效放電次數(shù)，以消融放電時間>10s，但VT或PVC未消失為無效放電。②手術(shù)消融率：比較兩組患者術(shù)后即刻、3個月、6個月和12個月的消融成功率。其中即刻消融成功定義為：術(shù)后心電監(jiān)測顯示，至少30min無自發(fā)VT或PVC，各種心臟刺激均不能誘發(fā)VT或PVC。術(shù)后3個月、6個月和12個月消融成功定義為：隨訪期間無持續(xù)性VT或PVC發(fā)作，未服用任何抗心律失常藥物。③術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：包括腹股溝血腫、動靜脈瘺、血栓/栓塞、心臟壓塞、冠狀動脈損傷等，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。對患者進行為期12個月的隨訪，記錄12個月內(nèi)兩組患者的復(fù)發(fā)率和再次消融率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：壓力組患者的手術(shù)時間、消融放電時間和X線曝光時間明顯短于對照組，無效放電次數(shù)明顯少于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者消融成功率比較：廣義估計方程回歸模型分析結(jié)果顯示，壓力組患者術(shù)后消融成功率明顯高于非壓力組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者消融成功率比較n(%)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后，壓力組發(fā)生動靜脈瘺2例，血栓/栓塞2例，并發(fā)癥合計發(fā)生率為2.40%；非壓力組發(fā)生腹股溝血腫2例，動靜脈瘺3例，氣胸2例，血栓/栓塞3例，心臟壓塞1例，并發(fā)癥合計發(fā)生率為7.75%。壓力組術(shù)后并發(fā)癥合計發(fā)生率明顯低于非壓力組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和再次消融率比較：壓力組患者的復(fù)發(fā)率和再次消融率均低于非壓力組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和再次消融率比較n(%)

3 討 論

3.1壓力導(dǎo)管的應(yīng)用可縮短RVOT-VAs患者射頻消融治療時間:在VAs治療領(lǐng)域，尤其是來源于RVOT的VAs，射頻消融術(shù)仍是臨床的最佳選擇，是各大指南推薦的有效治療方案[4]。然而如何進一步提高射頻消融治療的近期及遠期成功率，并保證手術(shù)的安全性，一直是臨床研究熱點。本研究發(fā)現(xiàn)，壓力組患者的手術(shù)時間、消融放電時間和X線曝光時間明顯短于對照組，無效放電次數(shù)明顯少于對照組。壓力導(dǎo)管的應(yīng)用可為消融過程中提供實時準(zhǔn)確的導(dǎo)管遠端-心肌組織貼靠信息，一方面可避免無效壓力下的消融，施術(shù)者無需花費時間評估電位的變化，從而減少無效放電次數(shù)，縮短消融放電時間；另一方面無需頻繁使用X線以顯示導(dǎo)管遠端的位置，進而減少X線曝光時間[5]。因此，壓力組的手術(shù)時間、消融放電時間和X線曝光時間更短。此外，壓力監(jiān)測消融下的消融點相對稀疏，單點消融時間更短，從而消融放電時間和手術(shù)時間也相應(yīng)縮短[6]。

3.2壓力導(dǎo)管的應(yīng)用可提高RVOT-VAs患者射頻消融成功率:射頻消融手術(shù)的成功，依賴于射頻消融導(dǎo)管與心肌組織的接觸力，壓力導(dǎo)管的應(yīng)用可在提高消融成功率的同時，減少因接觸力過高導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，壓力組患者術(shù)后消融成功率均高于非壓力組，提示壓力監(jiān)測下導(dǎo)管射頻消融可明顯提高RVOT-VAs患者的消融成功率。一項有關(guān)Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下壓力導(dǎo)管射頻消融治療VAs的研究發(fā)現(xiàn)，壓力導(dǎo)管的消融成功率可達93.6%，認為接觸壓力與手術(shù)療效關(guān)系密切，壓力監(jiān)測導(dǎo)管改變了以往依靠間接指標(biāo)指導(dǎo)消融的局面，明顯提高了消融成功率[8]。本研究結(jié)果也證實這一結(jié)論。與此同時，壓力監(jiān)測導(dǎo)管的應(yīng)用保證了消融的連續(xù)性，導(dǎo)管遠端與心肌組織的貼靠穩(wěn)定性更高，進一步提高了消融成功率。

3.3壓力監(jiān)測下導(dǎo)管射頻消融安全性較高:既往研究表明，消融過程中，若導(dǎo)管遠端與心肌組織的接觸力過高，極易發(fā)生心臟穿孔、心臟壓塞等并發(fā)癥[9,10]。本研究中壓力組并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和再次消融率均低于非壓力組，提示壓力監(jiān)測下高功率導(dǎo)管射頻消融不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，患者遠期復(fù)發(fā)及再次消融情況更少，驗證了壓力導(dǎo)管的安全性。蔣靖波等[11]在RVOT-VAs患者的視頻消融治療中應(yīng)用壓力導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)壓力導(dǎo)管組與非壓力導(dǎo)管組的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較均未達到顯著性差異，與本研究結(jié)果存在差異?？赡芘c本研究的射頻消融功率略高、平均消融時間更短有關(guān)。

綜上所述，壓力監(jiān)測下導(dǎo)管射頻消融在治療RVOT-VAs方面具有良好的臨床療效，可明顯縮短手術(shù)時間、消融放電時間和X線曝光時間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低，遠期消融成功及安全性優(yōu)于非壓力導(dǎo)管射頻消融。