廖 娜，王 芳，何緒芳，費(fèi) 靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科（瀘州 646000）

人工耳蝸是一種把聲音信號轉(zhuǎn)換成電信號的高科技生物醫(yī)學(xué)電子產(chǎn)品，通過手術(shù)方式將人工耳蝸接收刺激器固定于顱骨，并將刺激電極植入內(nèi)耳，由體外的言語處理器將聲音轉(zhuǎn)換為一定編碼形式的電信號，通過植入體內(nèi)的電極系統(tǒng)直接興奮聽神經(jīng)來重建聽力。人工耳蝸植入術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為治療全聾、重度耳聾患者的首選方法，對成人及嬰幼兒同樣適用[1]。由于植入體的存在，術(shù)后并發(fā)癥仍是人工耳蝸植入手術(shù)的主要問題，包含感染、切口延期愈合、植入體的暴露等。影響手術(shù)失敗和并發(fā)癥的因素中營養(yǎng)因素尤為重要，若住院患者營養(yǎng)不良得不到及時糾正，會增加感染以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。同時人工耳蝸植入術(shù)沿耳后溝后1 cm做切口，術(shù)后局部需加壓包扎，耳廓與切口距離近，皮膚薄，缺乏脂肪組織保護(hù)，壓力持續(xù)存在，極易發(fā)生壓力性損傷，同時也會影響切口的愈合。本文對此展開深入研究，旨在為人工耳蝸患者快速康復(fù)提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年1月本院耳鼻喉科收治的72例接受人工耳蝸植入術(shù)的患者為研究對象，將其根據(jù)入院次序單雙分為觀察組和對照組，每組各36 例，其中觀察組平均年齡3.43 歲，對照組平均年齡3.71 歲。兩組患者進(jìn)行一般資料比較，在年齡、性別、體重指數(shù)、父母文化、家庭經(jīng)濟(jì)、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料差異性比較（n）

兩組研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①無精神病、癲癇病史，對手術(shù)具有耐受性；②本人或家屬對本次研究內(nèi)容知情，自愿成為研究對象；③無急性或慢性中耳病變，經(jīng)相關(guān)影像學(xué)表明耳蝸結(jié)構(gòu)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①心、肺功能障礙、對手術(shù)不耐受患者；②中途無法繼續(xù)參與研究的患者。

1.2 干預(yù)方法

對照組（圖1）：患者入院時行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，符合標(biāo)準(zhǔn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d剃光頭發(fā)，清潔頭皮，術(shù)前再次評估全身營養(yǎng)狀況及耳廓皮膚完整情況。術(shù)畢用無菌敷料覆蓋術(shù)側(cè)，醫(yī)用繃帶加壓包扎，給予常規(guī)護(hù)理措施，包括病情觀察、飲食護(hù)理、體位護(hù)理、健康宣教，修剪患兒指甲或戴手套，避免睡覺時抓撓局部皮膚。術(shù)后隔日換藥，術(shù)后第5 d 拆除加壓包扎的醫(yī)用繃帶及敷料。

圖1 對照組包扎法

觀察組（圖2）：患者入院時行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)篩查結(jié)果行干預(yù)的方法，具體內(nèi)容為：①手術(shù)前：對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，針對評估量表總分在3分及以上的患者提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可選用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持請營養(yǎng)科專家會診，患者每日進(jìn)食營養(yǎng)餐，遵醫(yī)囑適當(dāng)給與口服營養(yǎng)液，直至營養(yǎng)評估達(dá)3分以下才能行手術(shù)。根據(jù)快速康復(fù)理念，術(shù)前6 h進(jìn)食，4 h 禁飲。②手術(shù)中：對患者采取全麻的方式，盡可能減少麻醉的時間，手術(shù)中管理輸液的速度和輸液量，盡量減少胃管、尿管等管道的插入。③手術(shù)后：根據(jù)快速康復(fù)理念術(shù)后2 h可進(jìn)行早期進(jìn)食和活動，術(shù)后第1 d進(jìn)半流質(zhì)或軟食，第2～3 d視病人狀況由軟食過度為普食，禁止進(jìn)食過硬食物。及時對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，為3 分及以上的患者提供精細(xì)化營養(yǎng)管理：營養(yǎng)科會診后根據(jù)患者的身高、體重、病情制定出營養(yǎng)能量和途徑，鼓勵口服營養(yǎng)，由營養(yǎng)師、護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)食合理的營養(yǎng)餐，包括口服營養(yǎng)素補(bǔ)充每天能量需求。當(dāng)患者進(jìn)食量明顯減少或無法經(jīng)口進(jìn)食滿足患者能量需求時，考慮給予靜脈營養(yǎng)，如脂肪乳制劑、氨基酸等。動態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)的測定、營養(yǎng)及生活質(zhì)量的評估，并將評估結(jié)果通知醫(yī)師、營養(yǎng)師，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。術(shù)畢用無菌敷料覆蓋術(shù)側(cè)，用粘貼型泡沫敷料包圍耳廓，再行加壓包扎，其余措施同對照組。

圖2 觀察組改良包扎法

1.3 研究工具

本次研究的工具為歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分量表，該量表將營養(yǎng)風(fēng)險分為三個部分，分別為年齡評分（年齡＞70歲加1分）、營養(yǎng)狀況評分（0～ 3 分）與疾病嚴(yán)重程度評分（0～ 3分）。滿分為7 分，小于3 分表示沒有營養(yǎng)風(fēng)險，每星期要對患者進(jìn)行重新測量，若總分在3 分以上（含3分）表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需對其提供營養(yǎng)支持?；颊呖崭?、脫鞋、穿病員服，測量患者身高、體質(zhì)量、同側(cè)上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF），并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）。測量血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）等血液指標(biāo)。營養(yǎng)不良的評定：包括以下3 個標(biāo)準(zhǔn)中的至少1 個：①體質(zhì)量指數(shù)≤18.5 kg/m2；②近一周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%以上；③近1 個月體質(zhì)量下降≥5%或近3 個月體質(zhì)量下降≥15%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院時和術(shù)后1周營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良的發(fā)生率；比較兩組患者入院當(dāng)日及術(shù)后1周人體測量指標(biāo)和血液指標(biāo)；比較兩組患者耳部受壓情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標(biāo)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計分析軟件版本為SPSS 15.0，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用數(shù)字和百分比（n%）表示。兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和術(shù)后1周營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)狀況的比較

兩組患者入院時護(hù)理前營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良比較無明顯差異（χ=0.026，P=3.841），術(shù)后1 周護(hù)理后，觀察組患者優(yōu)于對照組（χ=5.025，P=0.03），見表2。

表2 比較2組患者入院時和術(shù)后1周營養(yǎng)不良率比較（n%）

2.2 兩組患者入院當(dāng)日、術(shù)后1 周人體測量指標(biāo)和血液指標(biāo)的比較

兩組患者入院當(dāng)日BMI、AMC、TSF、Hb、PA、ALB 比較，無明顯差異（P>0.05），見表3；兩組患者術(shù)后一周相同指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 比較兩組患者入院當(dāng)日人體測量指標(biāo)和血液指標(biāo)

表4 比較兩組患者術(shù)后1周人體測量指標(biāo)和血液指標(biāo)

2.3 兩組患者耳部受壓情況、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組耳廊壓瘡，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，住院時間也縮短（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者耳部受壓情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間比較

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)是當(dāng)前臨床針對重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾的最主要治療方法，該手術(shù)有利于聽覺發(fā)展、言語感知、促進(jìn)溝通和身心健康、改善生活質(zhì)量[3]，選擇該手術(shù)的患兒也不斷增多。研究顯示，1歲以下兒童早期開口說話以及口頭交流能力與植入人工耳蝸時間呈正相關(guān)，對于語前聾患兒而言，植入手術(shù)時年齡越小，術(shù)后恢復(fù)效果越好[4-6]，因此語前聾患者推薦在6歲以內(nèi)行人工耳蝸植入手術(shù)[4]。兒童患者生長發(fā)育對營養(yǎng)需求高，住院患兒的營養(yǎng)狀況會影響其免疫功能、生理和認(rèn)知的發(fā)展及臨床結(jié)局，因此確定住院患兒是否存在營養(yǎng)風(fēng)險給予及時、適宜的營養(yǎng)治療以改善患兒的健康狀況具有重要意義。

人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥仍是手術(shù)的主要問題，如感染、眩暈、切口延期愈合、植入體的暴露等[7-9]，已有研究數(shù)據(jù)闡明疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良會增加臨床不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，如增加感染的發(fā)生率、延長住院天數(shù)、增加病死率和醫(yī)療費(fèi)用支出等[10]。營養(yǎng)支持除了為機(jī)體提供必備的營養(yǎng)物質(zhì)外，更為重要的是可以使機(jī)體自身能夠進(jìn)行正常或接近正常的代謝，改善組織器官的功能和結(jié)構(gòu)，使機(jī)體自身保持一種良好的生理狀態(tài)。同時患者本身疾病因素及手術(shù)影響也會導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險，針對患者疾病及術(shù)后并發(fā)癥采取必要的營養(yǎng)干預(yù)處理手段[11-14]，可以改善大部分患者的臨床結(jié)局。對于總分在3 分以下的患者可以直接制定營養(yǎng)干預(yù)計劃，保障患者的營養(yǎng)攝入，其中腸內(nèi)營養(yǎng)能夠在提供患者充足熱量的同時，規(guī)避因補(bǔ)液過多而引發(fā)的心肺功能障礙，并能從根本上促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)[15]。患者各方面營養(yǎng)狀況得到改善，并發(fā)癥少，傷口愈合快，自然而然就能減少住院的時間、費(fèi)用及改善相關(guān)的術(shù)后指標(biāo)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。從本次研究結(jié)果來看，入院時營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良兩組患者比較無明顯差異（P>0.05），術(shù)后1周營養(yǎng)狀況觀察組患者優(yōu)于對照組（P<0.05），并且在患者術(shù)后1周人體測量指標(biāo)和血液指標(biāo)對比中，觀察組營養(yǎng)狀況明顯好于對照組（P<0.05）。說明在人工耳蝸植入術(shù)患者的圍手術(shù)期應(yīng)用營養(yǎng)干預(yù)方法，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況。而在術(shù)后恢復(fù)情況對比中，觀察組營養(yǎng)風(fēng)險篩查及干預(yù)能明顯縮短患者的住院時間、減少住院費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

人工耳蝸植入體使用說明中要求，術(shù)后需加壓包扎4～5 d，患者切口在耳廓后1～2 cm，彈力繃帶加壓包扎時耳廓也包扎在內(nèi)，局部皮膚散熱減慢，產(chǎn)生的水珠會導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，進(jìn)一步增加了壓力性損傷的風(fēng)險，符合有學(xué)者對“繃帶壓力是重要的致壓瘡因素”的研究[16]。耳廓皮膚薄，脂肪組織少，壓瘡好發(fā)于缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位[17]，耳部受壓的損傷容易受到忽視，也不利于手術(shù)切口的恢復(fù)。有研究顯示，兒童壓瘡的發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越小的患兒越易發(fā)生壓瘡[18]，手術(shù)患兒對照護(hù)者的依賴性較大，因此年齡越小的患兒越應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員對其舒適度的重視。本研究對照組出現(xiàn)8 例耳部壓紅，觀察組使用粘貼型泡沫敷料保護(hù)耳廓再行加壓包扎，耳部壓紅率明顯減少（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)論

綜上所述，關(guān)注人工耳蝸植入患者的營養(yǎng)篩查及干預(yù)問題，預(yù)防耳部壓力性損傷可以改善患者的臨床結(jié)局，提高術(shù)后包扎的舒適度。