陳劼 楊超 張?zhí)鞎? 李水靜 萬和平 張靜雅

摘 要 目的：分析提升基層兒科服務(wù)能力的相關(guān)政策出臺(tái)后，社區(qū)兒科服務(wù)開展現(xiàn)狀和存在問題。方法：于2019年5—7月選取上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任/副主任作為調(diào)查對(duì)象，分別對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放245份問卷，回收有效問卷245份，問卷有效回收率100.0%。于2019年8月采取整群抽樣方法從已開展兒科診療服務(wù)的111家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取4家，從未開展兒科診療服務(wù)的134家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取4家，對(duì)這8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的10名主任/副主任進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果：截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為111家，共有84家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入兒科醫(yī)療聯(lián)合體。自2016年起上海市共舉辦5期社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力專項(xiàng)培訓(xùn)，獲得合格證書的學(xué)員為1 443名，其中369名（25.6%）學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)合格后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展兒科診療服務(wù)。訪談結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生缺乏臨床診療經(jīng)驗(yàn)、兒科基本藥物配備不齊全、兒科診療相關(guān)技術(shù)支持有待完善、兒科醫(yī)療聯(lián)合體互聯(lián)互通有待加強(qiáng)和社區(qū)居民認(rèn)可度較低等為基層開展兒科診療服務(wù)面臨的主要問題。結(jié)論：建議對(duì)我國基層全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生加強(qiáng)以下幾方面培訓(xùn)：（1）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中增加兒科技能培訓(xùn)內(nèi)容；（2）進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生的在職兒科技能相關(guān)培訓(xùn)；（3）定期委派全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞 基層；全科醫(yī)生；兒科服務(wù)能力

中圖分類號(hào)：R179 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）14-0007-05

Analysis and research of the implementation effect of policies to improve the service capability of basic-level pediatrics in Shanghai

CHEN Jie1， YANG Chao2， ZHANG Tianye2， LI Shuijing2， WAN Heping3， ZHANG Jingya3

（1. Organization Department of Childrens Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China； 2. Primary Health Care Office of Shanghai Municipal Health Commission， Shanghai 200125， China； 3. Community Health Management Department of Shanghai Health Promotion Center， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the current situation and existing problems of community pediatric service after the introduction of relevant policies to improve the primary pediatric service ability. Methods： The directors/deputy directors of 245 community health service centers in Shanghai were selected as respondents from May to July 2019， and subjected to a questionnaire survey. A total of 245 questionnaires were sent out， and 245 questionnaires were received with effective recovery rate of 100.0%. In August 2019， cluster sampling method was adopted to select 4 out of 111 community health service centers that had carried out pediatric diagnosis and treatment services， and four out of 134 community health service centers that never provided pediatric diagnosis and treatment services were selected， and semi structured interviews were conducted with 10 directors/deputy directors of these 8 community health service centers. Results： By the end of 2018， there were 111 community health service centers in Shanghai carrying out pediatric diagnosis and treatment services， and 84 community health service centers joined the pediatric medical union. Since 2016， Shanghai had held 5 special training sessions for pediatric competence of general practitioners， and 1 443 general practitioners obtained certificates， among whom 369（25.6%） general practitioners carried out pediatric services in community health service centers after passing the training. The interview results showed that community doctors lacked the clinical experience in pediatric diagnosis and treatment， pediatric essential drugs were not fully equipped， pediatric diagnosis and treatment technology support needed to be improved， pediatric medical union connectivity needed to be strengthened and community residents recognition was low， which were the main problems facing the basic pediatric diagnosis and treatment services. Conclusion： It is suggested to strengthen the training of primary pediatricians and general practitioners in China in the following aspects： （1） to increase the training content of pediatric skills in the standardized training of residents； （2） to further strengthen in-service pediatric skills training for general practitioners and pediatricians； （3） to regularly appoint general practitioners and pediatricians to the department of pediatrics in higher-level medical institutions for further study.

KEY WORDS primary； general practitioner； pediatric service capability

兒童健康是健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容，他們的健康直接關(guān)系到民族素質(zhì)和國家未來[1]。當(dāng)前兒科資源相對(duì)不足的現(xiàn)狀制約了兒科醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患兒數(shù)量明顯減少，部分綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至作出了取消設(shè)置兒科的決定，但兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)依然人滿為患[2-3]，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科接診量差異較大。

為改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科服務(wù)能力，上海市出臺(tái)了一系列相關(guān)政策。根據(jù)《加強(qiáng)本市兒童健康服務(wù)能力建設(shè)的指導(dǎo)意見》[4]相關(guān)要求，上海市積極推進(jìn)兒科醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，構(gòu)建了東南西北中5大區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體。為貫徹落實(shí)《上海市兒童健康服務(wù)能力建設(shè)專項(xiàng)規(guī)劃（2016—2020年）》[5]，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處于2016年起開展上海市社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力專項(xiàng)培訓(xùn)，旨在提升社區(qū)兒科服務(wù)能力。本次研究通過調(diào)查上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）開展兒科診療服務(wù)的情況和面臨問題，分析提升基層兒科服務(wù)能力的相關(guān)政策出臺(tái)后，社區(qū)兒科服務(wù)開展現(xiàn)狀和存在問題，為推進(jìn)社區(qū)兒童健康服務(wù)能力提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年5—7月選取上海市245家中心的主任/副主任作為調(diào)查對(duì)象，分別對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。245名主任/副主任中，男性106名（43.3%），女性139名（56.7%）；平均年齡48歲；本科學(xué)歷225名（91.8%），碩士學(xué)歷19名（7.8%），博士學(xué)歷1名（0.4%）。

于2019年8月采取整群抽樣方法從已開展兒科診療服務(wù)的111家中心中抽取4家，東部、南部、西部、北部醫(yī)聯(lián)體單位各1家，從未開展兒科診療服務(wù)的134家中心中抽取4家，對(duì)8家中心的10名主任/副主任開展半結(jié)構(gòu)式訪談。10名主任/副主任中，男性3名（30.0%），女性7名（70.0%）；平均年齡47歲；本科學(xué)歷8名（80.0%），碩士學(xué)歷1名（10.0%），博士學(xué)歷1名（10.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

調(diào)查問卷由245家中心的主任/副主任自行填寫，問卷內(nèi)容主要包括5個(gè)部分：（1）社區(qū)兒科診療服務(wù)開展情況；（2）兒科醫(yī)聯(lián)體工作開展情況；（3）兒科專項(xiàng)培訓(xùn)及人力資源情況；（4）兒科接診病種與就診費(fèi)用；（5）兒科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管情況。調(diào)查問卷通過電子形式發(fā)放，將信息錄入問卷星系統(tǒng)生成問卷二維碼，共發(fā)放245份問卷，回收有效問卷245份，問卷有效回收率100.0%。

1.2.2 定性研究

訪談內(nèi)容由調(diào)查組擬定，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)8家中心的10名主任/副主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容主要為所在中心開展兒科診療服務(wù)面臨的困難和問題。

1.3 質(zhì)量控制與資料收集方法

在正式調(diào)查前成立調(diào)查組，通過查閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷并開展預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果修訂問卷內(nèi)容。正式調(diào)查中，對(duì)問卷中有疑問的數(shù)據(jù)，由調(diào)查員通過電話與被調(diào)查者進(jìn)行確認(rèn)。

通過一對(duì)一或小組形式進(jìn)行訪談，談話時(shí)需與被訪者建立信任關(guān)系，不給予任何引導(dǎo)和暗示，并對(duì)有價(jià)值的問題進(jìn)行深入提問，以清晰理解被訪者的觀點(diǎn)。訪談全過程中做好錄音和筆記，每次訪談時(shí)間為30～45 min。訪談結(jié)束后，研究者在48 h內(nèi)將訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和歸納，通過扎根理論[6]對(duì)收集到的訪談資料進(jìn)行編碼分析并予以整合，最終得出訪談結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒科診療服務(wù)開展情況

截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務(wù)的中心為111家，其中79家（71.2%）中心制定了兒科診療常規(guī)和管理制度（表1）。

2.2 兒科醫(yī)聯(lián)體工作開展情況

截至2018年年底，共有84家中心加入了兒科醫(yī)聯(lián)體（圖1），其中31家（36.9%）中心有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)兒科醫(yī)生坐診（表2）。2018年度上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到中心坐診的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生為31名，全年診療患者12 856人次，基層帶教指導(dǎo)951人次，預(yù)約兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)號(hào)源1 314人次。

2.3 兒科專項(xiàng)培訓(xùn)及人力資源情況

自2016年起上海市共舉辦5期社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)員1 468名，獲得合格證書的學(xué)員為1 443名，其中369名（25.6%）學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)合格后在中心開展兒科診療服務(wù)。

截至2018年年底，上海市各家中心有執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師12 064名，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師/中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2 063名，其中具備兒科服務(wù)資質(zhì)的在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1 541名。兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中，高級(jí)職稱101名（6.6%），中級(jí)職稱1 111名（72.1%），初級(jí)職稱329名（21.3%）；碩士167名（10.8%），本科1 229名（79.8%），大專及以下145名（9.4%）。

2.4 兒科接診病種與就診費(fèi)用

2018年上海市各家中心共診療兒科患者40.5萬人次，接診的科室主要為呼吸科（64.7%）、消化科（15.3%）、皮膚科（2.2%）和五官科（1.7%），患者次均就診費(fèi)用為100.16元/次。

2.5 兒科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管情況

截至2018年年底，111家開展兒科診療服務(wù)的中心均未發(fā)生診療不良事件，其中3家（2.7%）中心發(fā)生過投訴，73家（65.8%）中心制定了兒科服務(wù)質(zhì)量持續(xù)評(píng)價(jià)制度，79家（71.2%）中心兒科醫(yī)生的績效與考核額度掛鉤。

2.6 訪談結(jié)果

2.6.1 社區(qū)兒科醫(yī)生缺乏臨床診療經(jīng)驗(yàn)

10名受訪者均認(rèn)為開展兒科診療服務(wù)的困難主要為兒科診療風(fēng)險(xiǎn)較高，4名來自未開展兒科診療服務(wù)中心的受訪者均認(rèn)為兒科診療經(jīng)驗(yàn)不足是兒科診療服務(wù)開展的主要阻礙因素，2名受訪者認(rèn)為中心城區(qū)兒科醫(yī)療資源較為豐富，家長的社區(qū)首診意愿不高，社區(qū)兒科醫(yī)生很難積累臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

受訪者1：“雖然社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力專項(xiàng)培訓(xùn)提升了社區(qū)醫(yī)生的兒科診療能力，但社區(qū)醫(yī)生仍然缺乏臨床診療經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)立接診患兒存在較大風(fēng)險(xiǎn)?！笔茉L者2：“我們中心毗鄰復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院楓林路門診部和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，患兒家長不太可能特地帶孩子來中心就診，全科醫(yī)生沒有接診患兒的機(jī)會(huì)。”

2.6.2 兒科基本藥物配備不齊全

8名受訪者均認(rèn)為中心缺乏兒科基本藥物，很多所需兒科用藥不在社區(qū)基本藥物目錄內(nèi)，影響兒科診療服務(wù)利用。

受訪者5：“部分兒科常用藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，如退燒藥物、抗生素和霧化藥物等。兒科常用藥物還存在品種和規(guī)格不全的問題，例如某種抗生素的某個(gè)品種是草莓味的，比較受患兒歡迎，但中心沒有配備，家長就不愿意帶孩子來就診?！笔茉L者8：“我們中心沒有配備2歲以內(nèi)兒童服用的退熱滴劑，如果2歲以內(nèi)的患兒需要用藥，醫(yī)生難以開具所需藥物?！?/p>

2.6.3 兒科診療相關(guān)技術(shù)支持有待完善

2名受訪者認(rèn)為中心開展兒科診療服務(wù)需要相關(guān)技術(shù)和設(shè)備的支持，如輸液護(hù)理、霧化治療、X射線檢查和基本檢測項(xiàng)目等。

受訪者3：“兒童哮喘治療是我們中心的品牌服務(wù)項(xiàng)目，為更好地開展哮喘治療服務(wù)，我們特別選派了1名醫(yī)生去兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肺功能檢查培訓(xùn)。”受訪者4：“中心開展兒科診療服務(wù)離不開檢驗(yàn)和護(hù)理?？频闹С?，很多年輕護(hù)士不擅長為患兒進(jìn)行輸液穿刺，幸好我們中心有1名從事兒科輸液工作的資深護(hù)士，為開展兒科診療工作奠定了基礎(chǔ)。”

2.6.4 醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通有待加強(qiáng)

4名受訪者均認(rèn)為兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的在職兒科專家難以經(jīng)常下沉社區(qū)坐診，全科醫(yī)生需向上轉(zhuǎn)診也存在一定困難，希望能夠進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)。

受訪者3：“我們希望上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生能定期對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行帶教指導(dǎo)，但這些兒科醫(yī)生在自己單位一天能接診70～100名患兒，來中心半天可能只接診幾名患兒，降低了他們的工作積極性。我們目前建立了醫(yī)聯(lián)體的微信溝通群，有相關(guān)診療問題或轉(zhuǎn)診需求可以在群內(nèi)得到解答，但反饋不及時(shí)?！笔茉L者10：“中心與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)尚未形成，向上預(yù)約轉(zhuǎn)診通道不暢通，基本無向下轉(zhuǎn)診?！?/p>

2.6.5 社區(qū)居民認(rèn)可度有待提升

4名受訪者認(rèn)為居民對(duì)中心開展兒科診療服務(wù)普遍信任度不足，社區(qū)開展兒科診療服務(wù)需要一個(gè)長期的口碑積累過程。

受訪者8：“首診在社區(qū)的實(shí)現(xiàn)不僅靠社區(qū)醫(yī)生的能力提升，更在于全社會(huì)就醫(yī)心態(tài)和模式的轉(zhuǎn)變?！笔茉L者9：“多數(shù)患兒父母會(huì)選擇兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不太可能來中心就診?！笔茉L者10：“我們中心有1名專業(yè)兒科醫(yī)生坐診，由于服務(wù)較好，候診時(shí)間較短，有時(shí)候接診量達(dá)到100～150人次/d?！?/p>

3 討論

3.1 社區(qū)兒科服務(wù)能力有所提升

本次調(diào)查顯示，2016年起上海市共舉辦5期社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)員1 468名，獲得合格證書的學(xué)員1 443名。截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務(wù)的中心為111家，具備兒科服務(wù)資質(zhì)的在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1 541名，社區(qū)兒科服務(wù)能力有所提升。79家（71.2%）中心制定了兒科診療常規(guī)和管理制度，73家（65.8%）中心制定了兒科服務(wù)質(zhì)量持續(xù)評(píng)價(jià)制度，開展兒科診療服務(wù)的中心均未發(fā)生診療不良事件，社區(qū)兒科服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。但本次訪談結(jié)果顯示，雖然政府投入了大量人力、物力進(jìn)行兒科人才隊(duì)伍建設(shè)，但還存在較多阻礙社區(qū)兒科發(fā)展的因素，包括社區(qū)醫(yī)生缺乏臨床診療經(jīng)驗(yàn)、兒科基本藥物配備不齊全、兒科診療相關(guān)技術(shù)支持有待完善、醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通有待加強(qiáng)和社區(qū)居民認(rèn)可度較低等等。

3.2 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制有待完善

截至2018年年底，共有84家中心加入了兒科醫(yī)聯(lián)體，其中31家（36.9%）中心有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)兒科醫(yī)生坐診。2018年度上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到中心坐診的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生為31名，全年診療患者12 856人次，基層帶教指導(dǎo)951人次，預(yù)約兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)號(hào)源1 314人次。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過人才流通、信息溝通和多學(xué)科遠(yuǎn)程管理模式等形成了分級(jí)診療秩序良好、功能定位清晰、方便患者合理使用衛(wèi)生資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織[7]。兒科醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建在解決兒科醫(yī)生資源短缺方面起到了至關(guān)重要的作用，緩解了患兒日益增長的就醫(yī)需求與兒科醫(yī)療資源嚴(yán)重不足之間的矛盾。本次訪談結(jié)果顯示，在職兒科專家難以經(jīng)常下沉社區(qū)坐診，患者需向上轉(zhuǎn)診時(shí)也存在一定困難，應(yīng)不斷優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部綠色轉(zhuǎn)診通道，建設(shè)信息保障平臺(tái)，優(yōu)化轉(zhuǎn)診路徑。

3.3 基層兒科培訓(xùn)工作需進(jìn)一步加強(qiáng)

潘建風(fēng)[8]的研究結(jié)果顯示，社區(qū)兒科工作面臨的困難主要為工作強(qiáng)度大待遇不佳（61.00%）、兒科醫(yī)療資源利用不均衡（51.97%）和患者就診觀念不理性（48.95%）等。劉宇春等[9]的研究顯示，兒童家長認(rèn)為社區(qū)兒科門診尚需解決的前3個(gè)問題分別為醫(yī)生技術(shù)水平較低（77.4%）、藥品不齊全（56.3%）和缺乏設(shè)備（55.9%）。本次訪談結(jié)果顯示，積累臨床診療經(jīng)驗(yàn)、配備兒科基本藥物、完善兒科診療相關(guān)技術(shù)支持、加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通和提升社區(qū)居民認(rèn)可度等為提升基層兒科服務(wù)能力的有效途徑。

建議對(duì)我國基層全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生加強(qiáng)以下幾方面培訓(xùn)：（1）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中增加兒科技能培訓(xùn)內(nèi)容；（2）進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生的在職兒科技能相關(guān)培訓(xùn)；（3）定期委派全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過以上措施提升基層兒科綜合服務(wù)能力，以期實(shí)現(xiàn)普通兒科疾病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，兒科重大疾病和疑難疾病到綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就診的診療模式[10]。

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