唐宏

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見而重要的手術(shù)，主要用于解決高危妊娠的分娩問題。隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率逐漸升高，越來越多有剖宮產(chǎn)術(shù)史的育齡婦女面臨再次妊娠和分娩的問題。瘢痕子宮婦女再次妊娠可能會(huì)引起多種并發(fā)癥[1]。分娩方式包括選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC），而選擇哪種分娩方式成為產(chǎn)科工作者的主要困擾。本研究收集92例單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2019年9月在北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院進(jìn)行TOLAC并成功陰道分娩的產(chǎn)婦45例做為研究組，平均年齡為（34.51±3.34）歲，平均孕周（39.54±1.03）周；隨機(jī)配對(duì)選擇同期ERCS產(chǎn)婦47例為對(duì)照組，平均年齡為（35.23±3.51）歲，平均孕周（38.09±0.90）周。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，術(shù)后無不良反應(yīng)，無其他子宮手術(shù)史；（2）足月單胎頭位妊娠，孕期無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥；（3）無前次及新發(fā)生的剖宮產(chǎn)指征，無陰道分娩絕對(duì)禁忌證；（4）產(chǎn)婦及家屬被告知并了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿要求試產(chǎn)，并簽署知情同意書。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合研究組納入標(biāo)準(zhǔn)（1）和（2）的同期擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 研究方法

（1）對(duì)比研究組與對(duì)照組的年齡、教育程度、陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、產(chǎn)前BMI、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間。（2）對(duì)比對(duì)照組內(nèi)前次和本次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素所占比例。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)婦一般情況，包括年齡、教育程度、陰道分娩史、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間；（2）產(chǎn)婦孕期情況，包括子宮下段厚度、產(chǎn)前BMI；（3）產(chǎn)婦分娩情況，包括新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間；（4）社會(huì)因素剖宮產(chǎn)所占比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組和對(duì)照組的年齡、教育程度、有無陰道分娩史、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、產(chǎn)前BMI、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后24 h出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組均未出現(xiàn)新生兒窒息。研究組的住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 （續(xù)）

表1 研究組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 對(duì)照組前次和本次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為社會(huì)因素的比較

對(duì)照組前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者22例，占該組總?cè)藬?shù)的46.81%；本次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者43例，占該組總?cè)藬?shù)的91.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另有3例剖宮產(chǎn)指征為骨盆狹窄，1例為中央型前置胎盤。見表2。

表2 對(duì)照組前次和本次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為社會(huì)因素的比較

3 討論

二次剖宮產(chǎn)增加了剖宮產(chǎn)率，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。研究發(fā)現(xiàn)，既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦再次剖宮產(chǎn)后，其子宮下段切口愈合能力較差，容易造成感染[3]。此外，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除、盆腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥發(fā)生率均高于初次剖宮產(chǎn)者[4]。瘢痕子宮為胎盤位置異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胎盤附著位置異常與瘢痕子宮次數(shù)呈現(xiàn)“劑量-效應(yīng)”關(guān)系[5]。另有研究證實(shí)剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次是導(dǎo)致前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。同時(shí)二次剖宮產(chǎn)與大量輸血、尿道損傷、子宮切除術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房入住率、膿毒癥和住院時(shí)間長(zhǎng)有相關(guān)性，是威脅母兒生命的重要危險(xiǎn)因素[7]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，瘢痕子宮作為獨(dú)立的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷攀升。隨著大量研究報(bào)道證實(shí)TOLAC的安全性和可行性，國(guó)內(nèi)外專家已達(dá)成共識(shí)，瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，通過嚴(yán)格評(píng)估陰道分娩指征，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，可行TOLAC，一旦試產(chǎn)成功，可避免再次剖宮產(chǎn)引起的多種弊端[8]。故我院也不將“瘢痕子宮”視作獨(dú)立的剖宮產(chǎn)指征。本次研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠成功陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）和ERCS相比，產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組均無新生兒窒息，體現(xiàn)出在嚴(yán)格掌控TOLAC的適應(yīng)癥和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)試產(chǎn)全程的前提下，TOLAC的可行性和安全性。研究中發(fā)現(xiàn)，TOLAC成功分娩產(chǎn)婦的住院時(shí)間短于ERCS產(chǎn)婦，可見陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，花費(fèi)少，這對(duì)產(chǎn)婦保持良好的身心健康，新生兒得到母親的良好哺育，以及對(duì)社會(huì)資源的節(jié)省均具有重要意義。

對(duì)照組中有43例產(chǎn)婦具備TOLAC的適應(yīng)證，無TOLAC禁忌證，而主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)分娩，故視為社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。本研究中研究組前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者占20.0%，對(duì)照組前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者占46.81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。而對(duì)照組中本次剖宮產(chǎn)社會(huì)因素者所占比例高達(dá)91.49%，與本組前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者所占比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。說明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者分娩方式的選擇與前次剖宮產(chǎn)指征有相關(guān)性。前次剖宮產(chǎn)指征為社會(huì)因素者，再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)的可能性更大。因此，減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率，降低二次妊娠風(fēng)險(xiǎn)，改善母兒預(yù)后是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需要迫切解決的問題。

綜上所述，TOLAC為產(chǎn)婦提供了VBAC的機(jī)會(huì)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（american college of obstetrics and gynecology，ACOG）提出，VBAC可以降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率，同時(shí)通過降低人口總剖宮產(chǎn)率而降低未來再次妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是TOLAC一旦失敗，與VBAC和ERCS相比，孕產(chǎn)婦和新生兒圍生期的發(fā)病率均增加[9]。同時(shí)，TOLAC成功組的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥病率、子宮破裂率均優(yōu)于TOLAC失敗組[10-12]。因此需要產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者重視剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠的特殊性，嚴(yán)格把握TOLAC的適應(yīng)癥和禁忌癥，嚴(yán)密監(jiān)控產(chǎn)程，最大限度地提高安全性，改善母兒預(yù)后。