王丹，李瑾，高民,，張明,，陳猛，張一帆，夏露露，陳偉

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院，江蘇徐州市 221010；2.徐州市中心醫(yī)院，徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.放療科，江蘇徐州市 221009；

據(jù)全球腫瘤疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)[1]，肺癌居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病、死亡第一位。當(dāng)前隨著早期診療技術(shù)的發(fā)展，肺癌診斷率持續(xù)上升，死亡率不斷下降，肺癌幸存者增加。肺癌患者常因肌無(wú)力、疲勞、疼痛、惡病質(zhì)、焦慮或并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)失能[2]。腫瘤本身或抗癌治療通常會(huì)損害心肺功能[3]，導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力下降，肺癌患者在疾病負(fù)擔(dān)下易產(chǎn)生抑郁[4]。上述因素均對(duì)功能獨(dú)立水平產(chǎn)生負(fù)面影響，從而降低生活質(zhì)量[5]?？茖W(xué)證據(jù)支持肺康復(fù)能改善COPD 和肺癌等慢性肺部疾病患者的心肺功能、活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[6]，提高生理儲(chǔ)備和治療耐受性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，科學(xué)制定運(yùn)動(dòng)處方是肺康復(fù)實(shí)施的重要步驟，準(zhǔn)確評(píng)估心肺功能是個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范、康復(fù)效果評(píng)估的關(guān)鍵。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test,CPET)是評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得的核心指標(biāo)對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及判斷預(yù)后具有重要意義[7]，具備精準(zhǔn)、客觀、綜合、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)CPET 在心肺疾病等多個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注[8-12]，而在肺癌管理中的應(yīng)用有待系統(tǒng)整合。

世界衛(wèi)生組織國(guó)際健康分類家族(World Health Organization Family International Classification,WHOFICs)提供疾病分類、功能分類和干預(yù)分類，在康復(fù)相關(guān)循證研究和指南制定中，應(yīng)運(yùn)用WHO-FICs 架構(gòu)，對(duì)有關(guān)的循證證據(jù)進(jìn)行歸納，可促進(jìn)康復(fù)相關(guān)的疾病診斷、功能描述和干預(yù)以及功能結(jié)局評(píng)估等方面推薦意見規(guī)范化[13-14]。為提高肺癌患者的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和安全性，標(biāo)準(zhǔn)化CPET 在肺癌中的應(yīng)用有助于為肺癌患者的評(píng)估及肺康復(fù)的臨床實(shí)踐和發(fā)展提供參考。

本研究以WHO-FICs 理論體系為指導(dǎo)，基于范圍綜述的方法和框架，總結(jié)國(guó)內(nèi)外CPET 在肺癌患者中的應(yīng)用，涵蓋身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與層面肺癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的活動(dòng)功能障礙、主要肺康復(fù)干預(yù)措施、評(píng)估方法和環(huán)境等方面。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science 及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間2013 年1 月至2021年4月。

外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索使用主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索范圍選擇標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞，英文檢索詞：lung cancer、pulmonary neoplasms、exercise test、cardiopulmonary exercise test、pulmonary rehabilitation、risk assessment等。中文檢索詞：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺康復(fù)、肺癌、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及相關(guān)近義詞。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象是診斷為原發(fā)性肺癌的人群，包括小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，年齡≥18歲；②患者應(yīng)用CPET進(jìn)行評(píng)估和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③涉及對(duì)肺癌患者身體及個(gè)體層面的功能評(píng)估或綜合功能評(píng)價(jià)；④研究類型包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)等；⑤語(yǔ)種為中、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獲取全文；②重復(fù)發(fā)表；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)和/或Meta分析等非原始文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

2 名研究人員按照文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，先閱讀論文標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，然后閱讀全文進(jìn)行復(fù)選，最終確定納入文獻(xiàn)的范圍。篩選過(guò)程中若出現(xiàn)問(wèn)題，則咨詢第3 名研究人員，經(jīng)討論解決。由1 名研究人員對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行提取和匯總信息。

2 結(jié)果

初步檢索獲取1539篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)去除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀題目、摘要、全文后，最終納入15 篇[16-30]，其中10 篇英文文獻(xiàn)[16,18-19,22-25,27-29]，5 篇中文文獻(xiàn)[17,20-21,26,30]。納入研究的基本信息見表1。發(fā)表國(guó)家為中國(guó)、瑞士、挪威、丹麥、土耳其、西班牙、意大利、法國(guó)。參考WHO-FICs 理論體系，納入研究的疾病與標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)和工具見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息

表2 基于WHO-FICs的CPET應(yīng)用于肺癌患者納入文獻(xiàn)分析結(jié)果

2.1 疾病類型及試驗(yàn)終點(diǎn)

2.1.1 疾病類型與適應(yīng)證和禁忌證

在CPET 應(yīng)用于肺癌患者的研究中，研究對(duì)象均為原發(fā)型肺癌，肺癌的病理類型多樣，且患者常并發(fā)心肺等其他系統(tǒng)疾病。因此，對(duì)疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷和編碼，有利于肺癌患者明確疾病診斷、建立功能評(píng)定和康復(fù)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。《國(guó)際疾病分類第十一次修訂版》(International Classification of Disease,ICD-11)是疾病診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)[15]，可用于疾病診斷、疾病分型和損傷分類?；贗CD-11，CPET 應(yīng)用于肺癌患者(2C25)評(píng)估及康復(fù)涉及的肺癌類型主要為NSCLC，包含腺癌(2C25.0)、鱗癌(2C25.2)、大細(xì)胞肺癌(2C25.3)、肺泡細(xì)胞癌(2C25.5)、腺鱗癌(2C25.Y)、鱗腺癌(2C25.Y)、上皮癌(2C25.5)，較少涉及小細(xì)胞肺癌(2C25.1)。肺癌常見并發(fā)癥包含高血壓(L1-BA0)、冠心病(L1-BA8)等心血管疾病，糖尿病(L2-5A1)、腦卒中(8B11)、COPD (CA22)等肺部疾病，腎功能不全(MG02)，外周動(dòng)脈疾病以及抑郁癥(6E62.0)，其中最常見的并發(fā)疾病是COPD。

CPET 的適應(yīng)證通常涵蓋診斷、預(yù)后和評(píng)估運(yùn)動(dòng)生理反應(yīng)三個(gè)方面。CPET 在肺癌患者中的應(yīng)用主要涉及評(píng)估和訓(xùn)練。納入的文獻(xiàn)中，2 篇應(yīng)用CPET 評(píng)估并探討肺癌患者心肺運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)[16-17]；4 篇描述CPET 用于肺癌術(shù)前評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)[18-21]，其中1 篇病例對(duì)照研究探討CPET 結(jié)合6 分鐘步行測(cè)試(6-mimute Walking Test,6MWT)聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的價(jià)值[21]；5 篇研究設(shè)計(jì)為RCT[22-26]；2 篇回顧性隊(duì)列研究描述應(yīng)用CPET 進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果[27-28]；2 篇隊(duì)列研究描述CPET 用于評(píng)估放、化療等臨床抗癌治療對(duì)心肺整體功能的影響[29-30]。

鑒于肺癌并發(fā)癥復(fù)雜，且腫瘤不同分期患者的身體狀態(tài)存在差異，臨床進(jìn)行CPET 時(shí)，應(yīng)該關(guān)注禁忌證。參考國(guó)際運(yùn)動(dòng)測(cè)試指南和專家共識(shí)，從身體功能和結(jié)構(gòu)中的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能、精神功能以及其他5 個(gè)方面總結(jié)肺癌患者進(jìn)行CPET的禁忌證[24,28-30]。

肺癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，由于肺癌并發(fā)癥復(fù)雜或腫瘤分期、抗癌治療等因素，常存在心血管系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)異常(如血壓過(guò)高或過(guò)低、靜息心率較快、心臟病未控制、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等)、呼吸系統(tǒng)功能(如靜息呼吸頻率≥30次/min、不能耐受的胸悶氣短等)、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能(關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力、肌耐力受損等)、精神功能障礙(如精神疾病、認(rèn)知障礙等)以及體溫異常、未控制的感染等問(wèn)題，導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試或訓(xùn)練。因此，為保障患者的安全性，需要嚴(yán)格把握CPET 的適用范圍及禁忌證。見表3。

表3 肺癌患者CPET禁忌證

續(xù)表

續(xù)表

2.1.2 試驗(yàn)終點(diǎn)

CPET 終止原因主要為呼吸困難和/或下肢疲勞，ICF 編碼為呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(s430)、下肢的結(jié)構(gòu)(s750)和與運(yùn)動(dòng)有關(guān)附屬肌肉骨骼結(jié)構(gòu)(s770)等；胸悶氣喘、下肢肌力不足(肺癌患者常見)，ICF 編碼為呼吸功能(b440)、與心血管和呼吸功能相關(guān)的感覺(b460)、肌肉力量功能(b730)、肌肉耐力功能(b740)等；在活動(dòng)和參與方面，涉及的ICF 編碼為有目的的感覺體驗(yàn)(d110-d129)、模仿(d130)、掌握技能(d155)、應(yīng)用知識(shí)(d160、d163)、從事單項(xiàng)任務(wù)(d210)、控制應(yīng)激和其他心理需求(d240)、交流-接收(d310-d329)、交流-生成(d330-d349)、交談(d350)、用下肢移動(dòng)物體(d435)等。

2.2 與應(yīng)用CPET有關(guān)的肺康復(fù)干預(yù)類型

肺康復(fù)是對(duì)患者全面評(píng)估后，制定的個(gè)體化非藥物治療措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、促進(jìn)健康行為改變的自我管理，該綜合干預(yù)旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心健康狀態(tài)，并促進(jìn)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為[31]。肺癌肺康復(fù)在我國(guó)仍處于探索階段，訓(xùn)練方式、時(shí)間、強(qiáng)度和頻率主要參考COPD 康復(fù)方案[32]。參考《歐洲物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟白皮書》[33]及《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Interventions,ICHI) ?-3 的術(shù)語(yǔ)，對(duì)肺癌患者應(yīng)用CPET 進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法做出標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)分析(表2)。

在肺癌康復(fù)服務(wù)體系，康復(fù)專業(yè)工作人員需要針對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程和目標(biāo)，根據(jù)患者功能障礙程度和腫瘤分期及并發(fā)癥情況，結(jié)合患者及家屬的康復(fù)訴求，選擇適合的康復(fù)服務(wù)模式和方式，提高肺癌肺康復(fù)覆蓋率，提高康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量及安全性，優(yōu)化患者功能狀態(tài)[34]。

2.2.1 治療類

心肺功能損害的肺癌患者，有必要進(jìn)行個(gè)體化肺康復(fù)，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和健康宣教。患者可應(yīng)用CPET 設(shè)備(功率自行車/跑臺(tái))進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，ICHI? 編碼為功率自行車訓(xùn)練(93.81001)、跑臺(tái)訓(xùn)練(93.22001)，肺康復(fù)中的呼吸訓(xùn)練可編碼為(93.18002)。

Edvardsen 等[22]研究證實(shí)，肺癌術(shù)后以CPET 中80%～95% 峰值心率設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的平板訓(xùn)練，結(jié)合肢體抗阻、核心訓(xùn)練的方案效果明確。賀斌等[26]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌并發(fā)COPD 患者進(jìn)行每次40 min 的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練對(duì)心肺功能有改善作用。

2.2.2 預(yù)防類

針對(duì)有繼發(fā)性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的肺癌患者，可采取預(yù)防類方法，應(yīng)用CPET 主要進(jìn)行功率自行車訓(xùn)練，ICHI?-3 編碼為關(guān)節(jié)活動(dòng)功能訓(xùn)練(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能訓(xùn)練(MU2.PH.ZZ)、肌肉耐力有關(guān)的運(yùn)動(dòng)(MUD.PG.ZZ)。

納入的文獻(xiàn)中有3 項(xiàng)研究基于CPET 制定運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用于術(shù)前肺癌患者[23,26,28]。Bhatia 等[23]的RCT 研究顯示，試驗(yàn)組依據(jù)術(shù)前CPET 測(cè)定的峰值功率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每周進(jìn)行3 次、每次運(yùn)動(dòng)間歇15 s 且累計(jì)20 min 的高強(qiáng)度間歇踏車方案，試驗(yàn)組訓(xùn)練8 次后，峰值功率增加23 W，峰值心率增加14 次/min，靜息心率平均下降6 次/min，1 min 心率恢復(fù)增加6 次/min。Perrotta 等[28]在NSCLC 并發(fā)COPD 患者中開展高強(qiáng)度綜合肺康復(fù)訓(xùn)練，高強(qiáng)度訓(xùn)練部分以CPET 測(cè)定的70%峰值踏車功率為起始踏車強(qiáng)度，并結(jié)合Borg量表詢問(wèn)患者主觀疲勞程度；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前、后靜態(tài)肺功能指標(biāo)未見顯著變化，峰值攝氧量顯著提高，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率明顯降低。賀斌等[26]研究術(shù)前心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌并發(fā)COPD患者的影響，將98例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，在運(yùn)動(dòng)前后評(píng)估患者的靜態(tài)肺功能、運(yùn)動(dòng)心肺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組峰值攝氧量、每千克體重氧耗量、無(wú)氧閾、氧脈搏、峰值分鐘通氣量的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，但FEV1及術(shù)后FEV1%prep未見明顯改善。

2.2.3 健康促進(jìn)類

健康促進(jìn)類是基于肺癌患者個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力的干預(yù)，主要應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)設(shè)備進(jìn)行踏車或步行訓(xùn)練，ICHI? 編碼為功率自行車訓(xùn)練(93.81001)、活動(dòng)平板訓(xùn)練(93.22001)。

Egegaard 等[24]納入晚期15 例NSCLC 患者并隨機(jī)分組，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組同步放化療期間進(jìn)行為期7周，每周5 次，每次20 min 的中-高強(qiáng)度間歇踏車訓(xùn)練安全、可行，與Karenovics 等[25]研究方案的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均依據(jù)放療前CPET 測(cè)定的峰值功率設(shè)定。Gravier等[27]的研究方案中則設(shè)定CPET初始評(píng)估結(jié)果中的無(wú)氧閾為耐力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，首次訓(xùn)練踏車15～20 min，后續(xù)訓(xùn)練時(shí)間每次延長(zhǎng)5 min，直至達(dá)到45 min(包括5 min 熱身和5 min 恢復(fù)期)；在可耐受的前提下，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度每次訓(xùn)練增加5～10 W。

2.3 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo)

2.3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能

CPET 相關(guān)參數(shù)分類涉及以下幾項(xiàng)指標(biāo)。①反映運(yùn)動(dòng)耐量及心功能的指標(biāo)：如最大攝氧量、每千克體重氧耗量、無(wú)氧閾、代謝當(dāng)量、最大氧脈搏、最大心率儲(chǔ)備、呼吸商、氣體交換率以及攝氧量與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷之間的關(guān)系等。②反映通氣功能的指標(biāo)：如呼吸儲(chǔ)備、最大運(yùn)動(dòng)通氣量、最大潮氣量、最大呼吸頻率以及潮氣量與深吸氣量的比值等。③反映氣體交換的指標(biāo)：如動(dòng)脈氧分壓、肺泡與動(dòng)脈氧分壓差、動(dòng)脈二氧化碳分壓、潮氣末二氧化碳分壓、動(dòng)脈-潮氣末二氧化碳分壓差、氧當(dāng)量、二氧化碳當(dāng)量、死腔和潮氣量的關(guān)系等。④反映骨骼肌等的指標(biāo)：最大功率、最大心率、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間等[35]。

CPET 評(píng)定主要涉及ICF 身體結(jié)構(gòu)中心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(s410)、肺的結(jié)構(gòu)(s4301)、與代謝有關(guān)的結(jié)構(gòu)(未特指)(s599)、下肢的結(jié)構(gòu)(s750)、與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的附屬肌肉骨骼的結(jié)構(gòu)(s770)等。身體功能中心臟功能(b410)、血壓功能(b420)、血液系統(tǒng)功能(b430)、呼吸系統(tǒng)功能(b440)、一般代謝功能(b540)、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能(b710)、肌肉力量功能(b730)、肌肉耐力功能(b740)。測(cè)試過(guò)程中常用Borg 主觀疲勞程度分級(jí)量表(Rating of Perceived Exertion Scale,RPE)和Borg氣促量表對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受功能(b455)和心血管及呼吸功能相關(guān)的感覺(b460)進(jìn)行評(píng)定；醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Selfrating Depression Scale,SDS)被用來(lái)評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁主觀感受[23,26,30]，涉及情感功能(b152)；視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[26]被用來(lái)評(píng)價(jià)疼痛(b280)。

2.3.2 活動(dòng)和參與

在CPET 和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，患者需要主動(dòng)參與，涉及ICF 有目的的感覺體驗(yàn)(d110-d129)、模仿(d130)、掌握技能(d155)、應(yīng)用知識(shí)(d160、d163)、從事單項(xiàng)任務(wù)(d210)、控制應(yīng)激和其他心理需求(d240)、交流-接收(d310-d329)、交流-生成(d330-d349)、交談(d350)、用下肢移動(dòng)物體(d435)等。經(jīng)常為學(xué)者選擇的評(píng)定方法，6MWT 或座椅站立試驗(yàn)、15 s 最大登樓試驗(yàn)及國(guó)際體力活動(dòng)量表[21,23-24,26]，主要涉及ICF 中步行(d450)、改變身體的基本姿勢(shì)(d410)、照顧個(gè)人的健康(d570)等。

Bhatia 等[23]選擇擬手術(shù)切除的肺癌患者為研究對(duì)象，利用手術(shù)等待期這一重要時(shí)間窗口實(shí)施預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，并評(píng)估基于CPET 的短期康復(fù)是否能提高患者的心肺健康以及提升患者的主觀能動(dòng)性。研究對(duì)象自身多存在身體功能下降和長(zhǎng)期久坐習(xí)慣，該研究的難點(diǎn)在于維持這一人群的訓(xùn)練依從性，結(jié)果得到依從性為(87±18)%。依從性是運(yùn)動(dòng)干預(yù)類研究實(shí)施的主要限制問(wèn)題。對(duì)于等待手術(shù)的肺癌患者，制定一個(gè)相對(duì)愉悅的運(yùn)動(dòng)方案至關(guān)重要。有研究證實(shí)[36]，與中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)比較，盡管高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)受試者身體素質(zhì)的要求更高，但是更容易被患者接受。該研究在未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的情況下，觀察到入組患者在治療期間的滿意度和主觀能動(dòng)性逐漸提高，且訓(xùn)練組患者在術(shù)后顯示出更積極的健康狀態(tài)。

2.3.3 環(huán)境因素

為評(píng)價(jià)肺癌患者實(shí)施CPET和環(huán)境因素的相關(guān)性，有學(xué)者在評(píng)估基于CPET 的心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果時(shí)，應(yīng)用術(shù)后住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間評(píng)價(jià)指標(biāo)[26-27]。多項(xiàng)研究描述基于CPET 的運(yùn)動(dòng)測(cè)試和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練場(chǎng)所、有無(wú)專業(yè)醫(yī)療人員監(jiān)督指導(dǎo)以及場(chǎng)所內(nèi)是否配備急救藥品，主要涵蓋ICF 中用品和技術(shù)(e1)中的藥品(e1101)、其他特指的用品和技術(shù)(e198)、支持，以及相互聯(lián)系(e3)中的衛(wèi)生專業(yè)人員(e355)。

2.3.4 綜合功能評(píng)估工具

在CPET 應(yīng)用于肺癌的研究中，SF-36、EORTCQOL-C30 以及FACT-L 被用作綜合評(píng)估工具[19,23,30]。除基于ICF 的功能評(píng)估工具外，ICD-11 推薦WHO 殘疾評(píng)定量表(36 題版本)(WHODAS 2.0 36-Item Version)、WHO 示范殘疾評(píng)估表(簡(jiǎn)明版)(Brief Model Disability Survey,MDS-B)以及VB40通用功能領(lǐng)域(VB40 Generic Functioning Domains)[37]。涉及多領(lǐng)域、基于多維度評(píng)價(jià)個(gè)體的健康狀態(tài)，有利于優(yōu)化康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)并完善康復(fù)服務(wù)體系。

夏露露等[30]探討CPET 對(duì)肺癌患者放射治療前后整體功能的評(píng)估價(jià)值，該研究結(jié)合SF-36、SAS 和SDS 評(píng)估受試者放療前、后的生活質(zhì)量、焦慮和抑郁水平；結(jié)果顯示，放療結(jié)束后，患者復(fù)評(píng)SF-36，其涵蓋的8個(gè)維度分均下降，其中生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能、活力、精神健康和情感職能方面分?jǐn)?shù)顯著降低，焦慮量表得分顯著高于放療前。Edvardsen 等[22]采用SF-36 評(píng)估肺癌患者治療前后生活質(zhì)量的變化，應(yīng)用歐洲癌癥研究與治療組織核心生活治療問(wèn)卷評(píng)估呼吸困難評(píng)分。

2.4 測(cè)試及訓(xùn)練的環(huán)境

關(guān)于心肺運(yùn)動(dòng)設(shè)備，10項(xiàng)研究應(yīng)用的測(cè)試設(shè)備是功率自行車，其中8 項(xiàng)研究測(cè)試方案選擇連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)(Ramp)方案，2 項(xiàng)未作說(shuō)明；3 項(xiàng)研究應(yīng)用平板，其中1 項(xiàng)研究使用改良Bruce 方案，1 項(xiàng)選擇Bruce 方案，1 項(xiàng)選擇Balke 方案；其他2 項(xiàng)研究未詳細(xì)描述測(cè)試設(shè)備。運(yùn)動(dòng)測(cè)試場(chǎng)所通常在院內(nèi)專設(shè)的心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)定室，有1 項(xiàng)研究說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練場(chǎng)所為健身中心[19]。運(yùn)動(dòng)測(cè)試和訓(xùn)練環(huán)境說(shuō)明包括急救設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)、急救藥品等，ICF 編碼為未特指的用品和技術(shù)(e199)。

在7 篇報(bào)道CPET 評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的文獻(xiàn)中，5篇均描述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間有物理治療師、呼吸治療師等專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，2篇未做說(shuō)明。

3 討論

肺癌治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡以及抗癌治療對(duì)心肺造成的毒性作用[38]。因此，有必要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以權(quán)衡治療的臨床獲益與潛在損害，選擇最佳治療方式[12]。WHO-FICs 推薦采用“評(píng)定(ICHI?)—功能分類、評(píng)定、說(shuō)明和編碼(ICF)—疾病分類、診斷、編碼(ICD-11)—康復(fù)干預(yù)(ICHI)”系統(tǒng)應(yīng)用模式，遵循“評(píng)估(功能和需求)和診斷(疾病和功能)—確定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案—實(shí)施康復(fù)干預(yù)—康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)(功能評(píng)定)”的標(biāo)準(zhǔn)化流程[13,39]。與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，CPET 在常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)程序上結(jié)合呼出氣體的分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體整合心血管、呼吸、神經(jīng)肌肉骨骼和代謝等多系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力，是一種全面評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、反映整體健康的功能檢測(cè)手段[40]，其結(jié)果的正確解讀與應(yīng)用離不開整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理念的指導(dǎo)[41]，符合WHO-FICs“生物-心理-社會(huì)”的理論模式[13]。

在肺癌中，CPET 最常應(yīng)用于肺切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層[42]。通過(guò)CPET 識(shí)別活動(dòng)耐力異常的肺癌患者，可進(jìn)一步推測(cè)出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的潛在機(jī)制或是縮小癥狀誘因范圍，有助于?？漆t(yī)生優(yōu)化臨床診斷決策。應(yīng)用CPET 完善術(shù)前評(píng)估，為預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等預(yù)后情況提供參考信息[43]，從而促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療，同時(shí)推動(dòng)圍手術(shù)期護(hù)理(普通病房與重癥監(jiān)護(hù))分診模式的實(shí)現(xiàn)[12]。此外，CPET 是在安全范圍內(nèi)擬定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的科學(xué)依據(jù)[44]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方的核心，如何在降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的前提下把握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以提高訓(xùn)練效果，是肺癌患者肺康復(fù)方案設(shè)計(jì)的難題[45]。肺癌康復(fù)核心理念是以患者為中心，以功能障礙為導(dǎo)向，以提高患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量為目標(biāo)[46]。研究指出[47]，將術(shù)前應(yīng)用CPET 進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練與術(shù)后康復(fù)方案結(jié)合起來(lái)，以確定訓(xùn)練獲得的益處持續(xù)時(shí)間以及對(duì)患者的生活質(zhì)量影響是未來(lái)研究熱點(diǎn)。盡管肺癌患者常并發(fā)COPD等慢性肺部疾病，靜息狀態(tài)下即存在呼吸困難，但研究證明肺康復(fù)訓(xùn)練在該人群中安全可行。值得重視的是，需要將基于CPET 的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與專業(yè)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和心理支持綜合應(yīng)用，旨在最大限度提高肺癌患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究拓展了CPET 在肺癌的應(yīng)用范圍，包括非手術(shù)患者和肺癌幸存者。CPET 已逐漸被應(yīng)用于評(píng)估腫瘤患者放、化療等臨床治療的效果和影響[48]。但國(guó)內(nèi)外尚缺乏多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)研究，尤其是缺少長(zhǎng)期隨訪研究。盡管CPET 日益受到臨床醫(yī)生的重視，但鑒于對(duì)設(shè)備及操作人員的高度專業(yè)化要求，CPET 在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚未普及。

綜上所述，在系統(tǒng)納入有關(guān)CPET 應(yīng)用于肺癌患者的原始研究后，我們確定CPET 應(yīng)用主要涵蓋肺切除術(shù)前評(píng)估與預(yù)后、運(yùn)動(dòng)處方制定與運(yùn)動(dòng)效果評(píng)估、抗癌治療效果評(píng)估三個(gè)方面?；赪HO-FICs 的理論架構(gòu)，CPET 主要應(yīng)用于不同病理類型的NSCLC，最常見的并發(fā)癥是COPD，以功能障礙和需求為導(dǎo)向，實(shí)施個(gè)體化治療類、預(yù)防類、健康促進(jìn)類的肺康復(fù)干預(yù)措施，基于肺癌相關(guān)身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試環(huán)境進(jìn)行描述，旨在提升肺癌康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量和安全性，優(yōu)化患者功能狀態(tài)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。