袁永學，張慶蘇

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068

環(huán)咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction,CPD)是一個總括性的術語[1]，最常用于描述咽食管段協(xié)調性或通過性異常。CPD 可導致吞咽障礙，患者主訴的典型癥狀包括下咽困難、嗆咳、反流、體質量減輕、聲音改變和咽球感等。多種病因可導致CPD，包括解剖性、神經(jīng)肌肉性、醫(yī)源性、腫瘤性、炎癥性和先天性等[2-3]。CPD 康復包括傳統(tǒng)康復治療，如吞咽肌群強化訓練、本體感覺刺激訓練、直接訓練、手法訓練等，以及與神經(jīng)肌肉電刺激和球囊擴張所組成的康復方案[4-5]。

食道上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放受損與大腦特定部位損傷有關，延髓背外側梗死是CPD 的獨立預測因子[6]。本研究初步分析延髓背外側病變所致CPD患者的年齡、病程、療程、球囊擴張次數(shù)、依從性和受教育程度等因素對預測CPD患者吞咽功能結局的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10 月至2020 年12 月，在北京博愛醫(yī)院住院康復的CPD所致吞咽障礙患者，均經(jīng)臨床吞咽功能評估、纖維內窺鏡吞咽功能評估(flexible endoscopic evaluation of swallowing,FEES)、熒光造影吞咽功能檢查(video-fluoroscopic swallow study,VFSS)明確診斷。CPD 定義為環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣，臨床表現(xiàn)為吞咽時喉上提不充分，隨著食物黏稠度增加而增加的吞咽困難[7]；VFSS 下表現(xiàn)為松弛/開放缺乏、松弛/開放不完全或松弛/開放時間不當[8]；FEES 可通過咽部擠壓動作是否完整和咽部分泌物潴留程度進行診斷[7]。

納入標準：①腦卒中或腦腫瘤術后，影像學檢查明確病灶位于延髓背外側；②首次發(fā)?。虎奂韧唇邮芡萄使δ苡柧?。

排除標準：①胃-食管返流發(fā)作期；②嚴重冠心病和高血壓；③上呼吸道腫瘤術后和/或放療后。

終止和剔除標準：①提前出院；②出現(xiàn)胃-食管返流，治療中止；③治療過程中出現(xiàn)肺炎、喉水腫。

本研究已經(jīng)中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會審查通過(No.2017-022-1)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

記錄入組患者的年齡、病程、文化程度等信息，文化程度分為初/高中、大專/大學2類。

1.2.2 治療

治療前，患者行臨床吞咽功能評估、FEES 檢查，采用藤島一郎攝食吞咽功能等級評定法評定患者吞咽能力。

患者由專業(yè)的言語治療師指導實施吞咽功能康復訓練，包括傳統(tǒng)康復治療(吞咽肌群強化訓練、本體感覺刺激訓練、直接訓練、手法訓練)、神經(jīng)肌肉電刺激和14號導尿管行球囊擴張。傳統(tǒng)康復治療根據(jù)患者病情進行個體化設計。教會患者及其家屬Shaker訓練法，要求患者回病房后訓練，每組30 次，每天2組，記錄完成情況，反饋給治療師。

根據(jù)患者Shaker訓練法的完成程度，將患者分為依從性好和差。好，每天完成2 組Shaker 訓練，每組20 次以上；差，每天不能完成2 組訓練，或每組完成不足20次。

1.2.3 療程判定

當患者恢復經(jīng)口進食，拔除胃管時，治療終止，計算療程；如經(jīng)過10 周，患者吞咽功能無明顯改善，未能拔除胃管，研究終止，療程計為10周。

1.2.4 療效判定

療程結束后，采用藤島一郎攝食吞咽功能等級評定法評定患者吞咽能力。根據(jù)治療效果將患者分為無效和有效兩組：有效，恢復完全經(jīng)口攝食，拔除胃管，吞咽分級≥7；無效，未恢復完全經(jīng)口攝食，未拔除胃管，吞咽分級＜7。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。因樣本量較小，計量資料采用M(QL,QU)表示，組間比較采用單因素Kolmogorov-Smirnov 獨立樣本秩和檢驗，組內比較采用Wilcoxon相關樣本秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher 確切概率法檢驗。各變量與療效間的相關性采用Spearman秩相關分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共入組患者16 例，責任病灶均位于延髓背外側。患者臨床資料見表1。

所有患者治療后，吞咽分級從2(2,2)顯著提高到7(5.5,8)(Z=-3.550,P＜0.001)。

兩組間年齡和依從性有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 不同療效患者各因素比較

Spearman秩相關分析顯示，年齡和依從性與治療效果相關(P＜0.05)。見表2。依從性和療程與患者文化程度不相關(P＞0.05)。見表3。

表2 各因素與治療效果的相關性分析

表3 依從性和療程與文化程度間的相關性

3 討論

目前，CPD 的診斷性評估包括臨床吞咽功能評估、FEES、VFSS 和UES 測壓法[7]。CPD 多表現(xiàn)為空吞咽時舌骨和甲狀軟骨上切跡上提不充分，吞咽困難隨吞咽物黏稠度增加而增加。FEES 可有效評估咽喉解剖以及感覺和運動的完整性，可通過咽部擠壓動作評估咽部力量是否完整；如咽部力量完整但存在下咽分泌物潴留，表明咽食管段有梗阻；但FEES 不能直接評估咽食管段功能。VFSS可有效評估UES的開放，對于環(huán)咽肌功能的評估，尤其是評估UES開口大小和持續(xù)時間、喉舌骨接近程度、口咽和下咽轉運時間和咽部收縮率。Leonard 等[9-10]報道VFSS 下測量有效位移和時間的方法。高分辨率測壓法(high-resolution manometry,HRM)也是評估CPD 的一種輔助診斷工具，可以評估咽部力量、UES松弛、咽與UES活動的協(xié)調性以及異常升高的食團內壓，但檢查流程較為復雜，目前主要用于科學研究。

CPD 的康復需要充分考慮患者的整體健康和吞咽障礙的儀器檢查結果，選擇合適且準確的干預措施。目前采用治療措施主要包括傳統(tǒng)康復措施、UES 球囊擴張、環(huán)咽肌肉毒毒素注射和環(huán)咽肌切斷術，均被證實可有效改善CPD患者的吞咽功能[11-17]。

本研究顯示，傳統(tǒng)康復治療結合球囊擴張可改善CPD患者的吞咽功能。

CPD 的傳統(tǒng)康復治療方案包括吞咽肌群力量強化訓練、本體感覺刺激訓練、直接訓練、手法訓練等，在CPD患者綜合治療中有重要作用。CPD患者對稠性和固體食物吞咽困難，直接訓練時，可通過調整食物性狀改善吞咽功能。門德爾松手法治療可有效改善患者主動UES 擴張[18-19]，對喉部向上和向前動作不足的患者有立竿見影的效果[20]。HRM研究顯示，門德爾松手法治療后，口咽壓力上升率降低，口咽松弛時間延長，舌根部壓力峰值降低，UES 殘余壓降低，松弛時間延長[21]；表面肌電圖結合HRM 和三維動態(tài)CT 運動力學分析等研究也得出相同結果[22-23]。對喉運動幅度降低或咽肌收縮力弱的患者，Shaker 法和用力吞咽有助于改善患者的提喉和咽肌收縮[14-25]。胃-食管返流已經(jīng)被認為是CPD 的獨立致病因素[26]，返流本身可致環(huán)咽肌肥大和功能障礙，針對反流的抗酸治療可能適用于所有CPD引起的吞咽困難。因此，食物調整、門德爾松手法治療、Shaker 法、用力吞咽和抗酸治療等可能對CPD患者有益。

球囊擴張因無創(chuàng)、易操作、副作用小、患者接受度高等優(yōu)點，在CPD吞咽功能康復中的應用越來越普遍。球囊擴張的常用方法包括探條法、充氣氣動擴張法、注水球囊擴張法等[27]，按球囊類型包括單球囊擴張和雙球囊擴張。目前，一次性使用、尺寸可變、注鹽水球囊的球囊擴張治療越來越普遍，優(yōu)勢是可逐漸增大容量，患者僅需輕度鎮(zhèn)靜[7]。本研究顯示，CPD患者的療程和球囊擴張次數(shù)與治療效果間無相關性。臨床中，治療師通常認為療程越長、球囊擴張次數(shù)越多，患者吞咽功能的恢復越好，這可能缺乏實證基礎。建議把球囊擴張治療作為整體康復治療措施中的一項，不要進行過多擴張。此外，本組患者平均療程(42.81±19.53) d，如果患者康復效果欠佳，療程超過60 d，建議調整康復方案，如采用環(huán)咽肌肉毒毒素注射或環(huán)咽肌切斷術，而不是延續(xù)治療。

通常認為，文化程度高的人理解能力強，自律性高，依從性會更好，療程會更短。但本研究顯示，文化程度與依從性和療程之間無相關性。結合臨床經(jīng)驗，可能的原因是文化程度高的患者雖然理解和學習能力較高，但也經(jīng)常會對治療師的治療措施提出質疑，難以配合。取得患者信任，可能有助于縮短療程，提高療效。

本研究采用球囊擴張術有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種入路，未發(fā)現(xiàn)兩種入路在治療效果上有顯著性差異，與已有研究結果一致[28-29]?；颊邔?jīng)口入路接受度更高，鼻黏膜水腫、喉水腫和疼痛等不適反應更輕[29]。因此，建議綜合考慮患者咽反射、耐受程度、接受程度、鼻腔和口咽的解剖結構等因素，選擇適合入路，可首選患者接受度更高的經(jīng)口入路。

本研究采用球囊注冰水進行球囊擴張，球囊最大注水量與治療效果間無相關性；臨床實際球囊最大注水量4～7 ml，平均注水量(5.6±0.7)ml，并非球囊注水量越大，治療效果越好。

本研究也未發(fā)現(xiàn)病程與治療效果之間的相關性，主要因為本組患者發(fā)病70 d 內就介入康復，尚屬早期；另外也可能是樣本量偏少。

本研究顯示，CPD 并發(fā)吞咽障礙患者中，影響康復結局的因素包括依從性和年齡，依從性好、年輕的患者結局較優(yōu)。本研究未發(fā)現(xiàn)病程與療效和療程之間存在相關性，可能為本研究樣本量少、病程較集中所致。今后將增大樣本量，收集病程超過3 個月甚至更長的患者進行分析，以發(fā)現(xiàn)更多影響因素。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。