蔡瑋，邢文華，梁文平，趙雷，劉萍，滕琿，王國棟

1.南皮縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河北滄州市 061500；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京市100068

中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中冠心病1100 萬，心血管死亡率居首位，占居民疾病死亡的40%以上，特別是農(nóng)村近幾年來心血管病死亡率持續(xù)高于城市[1]。

隨著冠心病介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者增長迅速，心臟康復(fù)已被證實是降低冠心病患者死亡率和提高生活質(zhì)量的有效方法[2]。所有冠心病PCI 術(shù)后患者均應(yīng)早期開展心臟康復(fù)[3]。

然而，國內(nèi)心臟康復(fù)的普及率很低，即便是較為發(fā)達的歐美國家，心臟學(xué)者們也在積極倡議出院后的患者參加到心臟康復(fù)中來[4]，對于脆弱的社會群體尤其重要[5]。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示[6]，2017 年年末全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)99.5 萬個，其中公立醫(yī)院1.2 萬個，民營醫(yī)院1.8 萬個；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)94.0 萬個；專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)2.2 萬個。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的心臟康復(fù)刻不容緩。

本研究對農(nóng)村(南皮)地區(qū)PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)現(xiàn)狀進行調(diào)查，為本地區(qū)PCI 術(shù)后的心臟康復(fù)工作提供數(shù)據(jù)支持，為農(nóng)村患者開展心臟康復(fù)，制定公共衛(wèi)生政策以及合理配置衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南皮縣人民醫(yī)院2016 年1 月至2019 年12 月出院的冠心病PCI術(shù)后患者2264 例，長期農(nóng)村居住者2035例，其中男性1250例，女性1014例；年齡31～78歲，平均(49.7±5.3)歲；小學(xué)及以下1072 例，初中653例，高中302例，本科及以上237例。

診斷標(biāo)準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準[7]。

納入標(biāo)準：①年齡＞18 歲，自愿參與本研究；②在住院期間行PCI 術(shù)；③不存在思維遲滯、精神問題和認知障礙，能夠配合醫(yī)生。

排除標(biāo)準：①并發(fā)肝、腎、腦等器官的嚴重疾病或其他能影響運動功能的疾??；②文盲或認知功能嚴重障礙，不具備基本交流溝通能力；③臨床資料不完整。

本研究獲得南皮縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(No.NY-LL-2020-002)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查問卷

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的心臟康復(fù)醫(yī)師、心臟康復(fù)護師對納入患者通過查閱病歷、電話隨訪、門診隨訪的方式進行調(diào)查。內(nèi)容包括人口學(xué)資料(性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、文化程度、居住地、醫(yī)保種類等)，生活質(zhì)量測定，病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、吸煙史、家族遺傳史)，對心臟康復(fù)知識是否知曉、知曉途徑，對心臟康復(fù)的態(tài)度及認知，心臟康復(fù)參與情況、方法，就醫(yī)頻率，就醫(yī)路程，藥物依從性，是否恢復(fù)農(nóng)業(yè)勞動，是否有醫(yī)務(wù)人員定期隨訪等。

健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域。SF-36 從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8 個方面評價被調(diào)查者的生活質(zhì)量。此外，SF-36 還包含健康變化，用于評價過去1 年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。總分100，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3 質(zhì)量控制

進行預(yù)調(diào)查后對調(diào)查表進行反復(fù)修改，挑選并培訓(xùn)調(diào)查員(醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷)，統(tǒng)一調(diào)查方法；對登記的調(diào)查表進行校正、編碼并輸入計算機后進行邏輯檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料均符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共返回有效問卷2135 例，應(yīng)答有效率為94.3%。根據(jù)是否參加心臟康復(fù)分為康復(fù)組(n=326)和非康復(fù)組(n=1809)。

入選者中960 例知曉心臟康復(fù)(非常了解者113例，了解者847 例)，知曉率44.9%，其中，住院期間通過醫(yī)護人員宣教知曉712 例(76.2%)，通過電子媒體知曉86 例(8.9%)。參加過心臟康復(fù)的326 例，參與率15.2%；出院后門診繼續(xù)心臟康復(fù)12 例，門診參與率僅0.56%。

2.1 人口學(xué)資料

兩組間年齡、性別、婚姻狀況無顯著性差異(P＞0.05)，教育程度和醫(yī)保類型有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征比較

2.2 生活質(zhì)量

康復(fù)組SF-36 中9 個維度的生活質(zhì)量得分均高于非康復(fù)組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36生活質(zhì)量各維度得分比較

2.3 疾病管理情況

農(nóng)村(南皮)地區(qū)PCI 術(shù)后患者規(guī)律服藥率較高(98.5%)，血脂管理依從性較高(81.6%)；患者對于膳食管理、血壓管理、吸煙管理、糖尿病管理、體質(zhì)量管理均偏低；PCI 術(shù)后繼續(xù)參加農(nóng)業(yè)勞動人群僅有35.4%。見表3。

表3 PCI術(shù)后患者疾病管理情況(n=2135)

3 討論

冠心病正逐漸成為許多中低收入國家發(fā)病率和死亡率的主要原因。心臟康復(fù)是一種協(xié)調(diào)的多維度循證策略，旨在幫助心血管病患者恢復(fù)積極滿意的生活，并預(yù)防心臟事件的復(fù)發(fā)[8]?，F(xiàn)代心臟康復(fù)貫穿心血管疾病治療的全過程，包含康復(fù)和預(yù)防的雙重含義[9]。心臟康復(fù)可改善冠心病患者的臨床癥狀和行為表現(xiàn)[10-11]，明顯改善PCI術(shù)后患者心功能[12]，使患者更好地堅持藥物治療，提高運動耐力，使心肌梗死或血運重建的再入院率下降25%[11]，改善健康和生活質(zhì)量[11]，壓力、抑郁和吸煙水平也有所降低[10,13-15]，同時能減少衛(wèi)生服務(wù)的支出[16]。歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)分會均將心臟康復(fù)列為心血管病防治的I類推薦[17-19]。

我國心臟康復(fù)開展相對較晚，自胡大一[20]提出“心臟康復(fù)五大處方”后，我國心臟康復(fù)進入迅速推廣的新紀元。近年來，我國相繼制定并頒布了多部心臟康復(fù)相關(guān)的專家共識[9,21-23]。盡管心臟康復(fù)的有效性已得到明確證實，但患者的參與率仍然較低[24-26]。

國外大量文獻報道心臟康復(fù)參與率低這一現(xiàn)狀。美國疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)顯示，心臟康復(fù)參與率從2005 年的35%到2009 年的39%，從2011 年的38%到2015年的32%，均未超過40%[27]。2015年意大利的研究顯示，急性心肌梗死患者中，只有15.9%參與心臟康復(fù)計劃[28]。澳大利亞的數(shù)據(jù)顯示，心臟康復(fù)的參與率低至10%～30%，農(nóng)村及偏遠地區(qū)參與率更低[29]。我國22%的醫(yī)院開展心臟康復(fù)項目，其中開展I期心臟康復(fù)的醫(yī)院占13%，開展Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占17%，目前國內(nèi)開展心臟康復(fù)的醫(yī)院已超過500家，但心臟康復(fù)的參與率遠低于歐美國家[30]。我國心臟康復(fù)認知調(diào)研結(jié)果顯示[31]，83%的公眾不了解心臟康復(fù)，僅25%的醫(yī)生經(jīng)常實踐心臟康復(fù)，僅33%的醫(yī)生給予相對全面的處方建議。先前的一項研究表明，全世界只有15%～30%的受試者參與心臟康復(fù)[32]。本次研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村(南皮)地區(qū)PCI 術(shù)后患者極少堅持參與心臟康復(fù)。

已有報道發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史等因素影響心臟康復(fù)參與率。缺乏動力或交通工具，距離、成本問題，身體問題和工作場所等因素都是影響心臟康復(fù)的障礙因素[33]。特別是距離，是農(nóng)村地區(qū)的主要障礙[33]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村(南皮)地區(qū)PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)知曉情況較差，從未聽說者占比較多。故加強心臟康復(fù)知識的宣教應(yīng)作為首要任務(wù)。同時本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者主要通過住院期間醫(yī)生、護士宣教了解心臟康復(fù)知識。為了提高患者心臟康復(fù)知曉率，建議在患者住院期間，建立規(guī)范化的疾病管理方案，入院即開始向患者介紹詳細的康復(fù)知識，醫(yī)護及康復(fù)師共同努力，使患者認識心臟康復(fù)的必要性。同時通過定期開展知識講座、教育短片播放、發(fā)放健康教育手冊、成立心臟康復(fù)俱樂部等方式提高患者心臟康復(fù)知識掌握程度。

近年來，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)項目取得一定成效[34]，家庭化康復(fù)模式亦被證實效果顯著[35]。Anderson 等[36]的一項研究比較以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)患者和以家庭康復(fù)為中心的心臟康復(fù)患者，在12個月的隨訪中，兩者之間結(jié)果沒有差異。家庭康復(fù)受試者在完成計劃和遵守處方方面水平略高[37-39]。以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)已被納入包括澳大利亞、加拿大在內(nèi)的多個國家的醫(yī)療體系中。根據(jù)農(nóng)村(南皮)地區(qū)特點，為減少患者就診難度，制定行之有效的心臟康復(fù)中心與家庭康復(fù)相結(jié)合的模式，是我們面臨的迫切挑戰(zhàn)。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，微信、抖音、快手等APP 在農(nóng)村地區(qū)的普遍應(yīng)用，這些電子平臺可對家庭心臟康復(fù)模式的未來發(fā)展提供重要幫助。

經(jīng)濟問題始終是農(nóng)村人口參加心臟康復(fù)的突出障礙[40]?；颊呖祻?fù)參與率與個體經(jīng)濟收入相關(guān)，低收入以及沒有醫(yī)保的患者心臟康復(fù)參與依從性低于收入高及有醫(yī)保的患者[41]。這與我們的調(diào)查結(jié)果相同。然而國內(nèi)大多數(shù)康復(fù)收費項目未納入醫(yī)保報銷范圍，農(nóng)村合作醫(yī)療患者門診心臟康復(fù)項目完全自費，致使農(nóng)村地區(qū)康復(fù)工作開展困難。

我國心血管病患者數(shù)量龐大，老齡化加重，由于醫(yī)保限制以及患者缺乏對心臟康復(fù)的認知，絕大多數(shù)患者出院以后沒有進行及時、早期、長期的心臟康復(fù)。社區(qū)和家庭康復(fù)即主要在社區(qū)和家庭進行的心臟康復(fù)，是指患者在完成院內(nèi)康復(fù)和院外早期康復(fù)后回歸社區(qū)和家庭的康復(fù)活動。社區(qū)是心血管疾病的主要康復(fù)場所，同時，對于大多數(shù)不參與傳統(tǒng)醫(yī)院心臟康復(fù)的潛在患者，社區(qū)被視為心臟康復(fù)的替代場所。為改善心血管病患者預(yù)后，強調(diào)社區(qū)和家庭康復(fù)的重要作用意義重大。由于社區(qū)和家庭康復(fù)避免了交通不便、時間、高額的醫(yī)療費用，在患者熟悉的環(huán)境中進行康復(fù)鍛煉，提高了患者的參與率，便于長期堅持。

為了更好地推廣社區(qū)康復(fù)，需要將社區(qū)整合到現(xiàn)有的設(shè)施和人力資源中。每個社區(qū)的居民都應(yīng)該能夠進入心臟康復(fù)場所，以便他們能夠每周定期參與2～3次，至少持續(xù)2～3 個月。此外還需要運動設(shè)備和必要的勞動力，包括康復(fù)師、護士。做好農(nóng)村地區(qū)調(diào)研，制定符合當(dāng)?shù)靥攸c的切實可行的心臟康復(fù)計劃至關(guān)重要。

社區(qū)康復(fù)的任務(wù)有兩方面。

一是宣教心臟康復(fù)的益處，讓越來越多的人了解心臟康復(fù)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未參加心臟康復(fù)的主要原因為患者不了解心臟康復(fù)。相較于醫(yī)院模式的宣教來說，社區(qū)宣教避免了交通工具、距離因素，患者可以反復(fù)多次參加宣教活動，進而潛移默化加深心臟康復(fù)知識。

二是五大處方的建立和實施。藥物處方：冠心病PCI 術(shù)后患者1 年后規(guī)律服藥率明顯下降，部分患者自行停藥。社區(qū)醫(yī)生有責(zé)任鼓勵、引導(dǎo)患者堅持用藥，并與患者家屬一起監(jiān)督患者用藥。運動處方：制定個性化的運動處方是冠心病患者康復(fù)治療的關(guān)鍵，同時也是避免不良心臟事件的關(guān)鍵。由康復(fù)師根據(jù)血壓水平、心絞痛量表、呼吸困難量表、自我感知勞累程度分級法確定患者的運動強度，制定適宜運動的血壓和胸痛標(biāo)準以及停止運動的標(biāo)準；還可以根據(jù)6 分鐘步行距離測試評估運動能力。營養(yǎng)處方：農(nóng)村地區(qū)血脂、體質(zhì)量、血糖管理欠佳，社區(qū)醫(yī)生可以幫助患者選擇健康食物，帶患者走出食品誤區(qū)，制定合理的膳食方案。心理處方：設(shè)置心理咨詢處，幫助患者面對心理問題，糾正認知、情感、意志、行為方面的心理障礙。戒煙處方：吸煙是冠心病的獨立危險因素[42]。

本次調(diào)查顯示，有25.4%的患者PCI 術(shù)后仍繼續(xù)吸煙，其中部分患者是戒煙后復(fù)吸的，這就需要通過社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合家人共同監(jiān)督。

根據(jù)社區(qū)康復(fù)指南的建議，我們可以制定社區(qū)健康促進行動計劃，定期組織冠心病心臟康復(fù)知識講座及活動計劃，增加患者及家庭成員的健康知識和技能，并鼓勵患者積極分享自己的康復(fù)心得和經(jīng)驗，參加并融入康復(fù)促進活動中來，做好疾病預(yù)防，推廣健康的生活方式、合理膳食，做好二級預(yù)防。而作為醫(yī)務(wù)工作者，我們要了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，健全雙向轉(zhuǎn)診制度，加強慢性疾病的管理；評估、分析患者的康復(fù)需求，組織開展早期康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)活動，普及康復(fù)知識和方法，培訓(xùn)康復(fù)人員，提高服務(wù)能力。Coorey 等[43]利用疾病管理APP 改善了心血管病患者諸多不良行為，控制了患者危險因素。因此，在現(xiàn)有信息化技術(shù)基礎(chǔ)上，制定切合實際的健康管理APP，落實心臟康復(fù)五大處方，讓更多PCI 術(shù)后患者從心臟康復(fù)中獲益。隨著政府醫(yī)保力度加大，民營康復(fù)機構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)療商業(yè)保險的推進，我國心臟康復(fù)發(fā)展前景廣闊。

綜上所述，農(nóng)村地區(qū)(南皮)PCI 術(shù)后心臟康知曉率較低，長期規(guī)律參與率幾乎為零，危險因素控制欠佳，大部分患者不能繼續(xù)參加農(nóng)業(yè)勞動。不了解心臟康復(fù)，就診交通時間長、教育程度、費用為影響患者參加心臟康復(fù)的主要因素?？梢源藶榍腥朦c，推動社區(qū)和家庭心臟康復(fù)的建立、健全，從而提高心臟康復(fù)的依從性，達到降低農(nóng)村地區(qū)PCI 術(shù)后患者死亡率、心血管事件及再住院率，減少醫(yī)療費用支出。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。