陳云， 李敏

建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院收入分配的科學化和規(guī)范化，是深化醫(yī)改的重要任務。2015年國務院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)中提出，要合理確定醫(yī)務人員薪酬水平，完善績效工資制度。2017年國家人力資源和社會保障部等四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號)，強調(diào)試點公立醫(yī)院要建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平。劉穎等[1]、楊濤等[2]、廖健宏等[3]學者分別對黑龍江、上海、廣西的樣本公立醫(yī)院進行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員薪酬(收入)整體滿意度水平普遍不高，需要改善滿意度。因此，制定科學、合理的薪酬分配制度，提升醫(yī)務人員收入滿意度是公立醫(yī)院管理者面臨的重要課題。目前，內(nèi)蒙古地區(qū)相關(guān)研究比較缺乏，本文通過對內(nèi)蒙古地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入滿意度現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析其影響因素，為構(gòu)建符合內(nèi)蒙古公立醫(yī)院特點的薪酬制度提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查采用分層抽樣的方法，根據(jù)地理位置分布和經(jīng)濟發(fā)展水平，抽取內(nèi)蒙古鄂爾多斯、烏海、包頭、興安盟4個盟市作為現(xiàn)場調(diào)研地區(qū)，從每個盟市按分層抽樣的方法選擇1家盟市級綜合醫(yī)院和2家旗縣區(qū)級綜合醫(yī)院為調(diào)查單位，對當天在崗的醫(yī)生、護士、藥劑和醫(yī)技人員進行收入滿意度問卷調(diào)查，各醫(yī)院抽取至少50人，同時兼顧科室及職稱分布。共發(fā)放1 114份問卷，收回有效問卷941份，有效回收率84.47%。

1.2 研究工具

目前尚無績效考核與收入滿意度標化問卷，課題組結(jié)合相關(guān)文獻研究[1-5]，經(jīng)過科學論證，自行設計問卷并預調(diào)查，預調(diào)查結(jié)果顯示，問卷信度為0.74，效度為0.62，表明問卷內(nèi)部一致性較高，能有效反映所測內(nèi)容。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象個人基本情況以及收入比較、績效考核等方面的滿意度情況。根據(jù)研究目的和對以往同類研究的參考[3]，研究的自變量包括同單位收入比較、同地區(qū)不同單位收入比較、激勵機制合理性評價、績效考核積極性評價、付出與薪酬回報公平性評價、薪酬體系科學性評價、績效考核制度合理性評價7個維度的滿意度題目。滿意度測評采用Likert 5級記分法，將調(diào)查對象的主觀感受程度分為滿意、比較滿意、一般、不太滿意、不滿意，分值分別為5，4，3，2，1分，分值越高，滿意度越高。總滿意度得分為7個維度得分的均值。

1.3 調(diào)查方法

采用個人現(xiàn)場填寫問卷的定量研究方式展開調(diào)查。同時，采用訪談法對各盟市、旗縣衛(wèi)計委有關(guān)負責人及各家醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導進行訪談，了解當?shù)蒯t(yī)院人員績效考核及收入分配的實施情況。訪談錄音內(nèi)容被整理成文字資料并對其進行總結(jié)和分析。為保證調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量，調(diào)查組進行了為期兩天的培訓，培訓內(nèi)容包括調(diào)查問卷內(nèi)容和填寫解答、訪談注意事項等。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組分兩輪對問卷進行核查、補充和完善。

1.4 統(tǒng)計學方法

定量數(shù)據(jù)運用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)雙錄，利用R 3.1.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。部分缺失數(shù)值，使用R軟件中鏈式方程包(MICE)的多變量插補方法，根據(jù)鏈式方程方法，依據(jù)該自變量的概率分布加上隨機誤差程度，由該調(diào)查對象的其他重要自變量估算。個人基本資料采用一般描述性分析，影響因素統(tǒng)計中，分類變量歸類后采用單因素分析的t檢驗進行分析，連續(xù)性變量則使用方差分析(P<0.05)進行檢驗。單因素分析后，將顯著性因素(P<0.2)進入多因素分析的線性回歸方程，使用逐步回歸法中的剔除優(yōu)選法求得最優(yōu)回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次有效調(diào)查涵蓋了941名醫(yī)務人員，女性占73.43%，年齡在25～45歲者占71.84%，本科及碩士以上占72.48%，中、高級職稱占54.52%，醫(yī)生、護士占79.27%，有編制的占47.40%，來自二級綜合醫(yī)院的占62.49%，有60.68%的醫(yī)務人員月收入集中在3 000～7 000元之間。見表1。

表1 醫(yī)務人員收入總滿意度的單因素分析

2.2 調(diào)查對象的收入滿意度

醫(yī)務人員收入整體總滿意度平均為(3.17±0.71)分，激勵機制合理性評價總滿意度得分最高，為(3.52±0.88)分，付出與薪酬回報公平性評價總滿意度得分最低，為(2.40±0.88)分。見表2。

表2 醫(yī)務人員收入不同條目的總滿意度

2.3 收入整體總滿意度的單因素分析

通過性別、職稱、醫(yī)院類型等15個變量對整體總滿意度的單因素分析，結(jié)果顯示，性別、本單位工作年限、月平均收入、績效工資能否充分反映工作能力和工作實際產(chǎn)出、醫(yī)院級別和醫(yī)院類型6個因素(P<0.05)對收入整體總滿意度的影響差異有統(tǒng)計學意義，其他影響因素對收入整體總滿意度的影響差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 收入整體總滿意度的多因素分析

結(jié)合單因素分析結(jié)果，將統(tǒng)計結(jié)果中P<0.05的因素納入到線性回歸中進行多因素分析。以整體總滿意度為因變量Y，以性別、本單位工作年限、月平均收入、績效工資能充分反映崗位工作能力和工作實際產(chǎn)出、所在醫(yī)院級別和醫(yī)院類型變量為自變量X，進行線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別(X1)、本單位工作年限(X2)、月平均收入(X3)、績效工資能充分反映崗位工作能力和工作實際產(chǎn)出(X4)、所在醫(yī)院類型(X5)5個變量進入到回歸方程模型中，回歸方程模型為：Y=3.214 98-0.079 58X1+0.185 99X2-0.243 60X3+0.139 66X4-0.185 15X5(模型方差分析F=3.067，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 醫(yī)務人員收入總滿意度的多因素分析

2.5 訪談結(jié)果

訪談結(jié)果顯示，各家醫(yī)院均制定了績效考核方案，并從2015年起各醫(yī)院陸續(xù)實施考核分配制度改革；改革以來，各醫(yī)院院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，醫(yī)務性收入占比較往年有所提高，最高一家達到了32.21%；各醫(yī)院績效考核重點開始關(guān)注控制醫(yī)療費用、提高效率等指標，醫(yī)療費用增幅均控制在10%以下，藥占比也在逐年降低；醫(yī)院普遍反映醫(yī)務人員平均收入水平較改革之前略有增長，部分科室和人員的積極性有所提高。

訪談結(jié)果表明，由于缺乏具體政策指導，各家醫(yī)院的考核分配制度并不規(guī)范、科學，各醫(yī)院績效考核均實行院、科兩級核算，但按工作量分值價格與成本控制為主的考核辦法實質(zhì)上仍是以收支結(jié)余為分配導向；取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入按6∶3∶1的比例，通過醫(yī)療服務價格調(diào)整、政府補助、醫(yī)院節(jié)支三個渠道來補償，但當?shù)刎斦度氩蛔悖t(yī)療服務定價和補償機制又不合理，各醫(yī)院考核還是以經(jīng)濟運行為主，將醫(yī)務人員業(yè)績與收入直接掛鉤；有的旗縣級醫(yī)院院長表示因為收入低、待遇差，醫(yī)院人員流失比較嚴重，每年總有3～5名骨干醫(yī)生被招聘到盟市級醫(yī)院，旗縣級醫(yī)院已經(jīng)成了盟市級醫(yī)院醫(yī)生的培養(yǎng)基地。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員收入滿意度總體水平不高

醫(yī)務人員收入整體總滿意度平均為(3.17±0.71)分，得分處于一般水平，總體滿意度不高，與楊濤等[2]研究的上海市4家公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬滿意度[(2.91±0.86)分]和陸雅文等[5]研究的南京市6家公立醫(yī)院員工薪酬總體滿意度[(3.37±0.87)分]水平相似。付出與薪酬回報公平性評價總滿意度得分最低，為(2.40±0.88)分，說明醫(yī)務人員普遍認為個人付出與薪酬回報不匹配，收入不能體現(xiàn)其勞動價值，這與國內(nèi)既往相關(guān)研究結(jié)果較為一致[6-7]。且同地區(qū)不同單位收入比較總滿意度得分為(3.23±0.96)分，說明醫(yī)務人員認為個人收入外部公平性一般，與社會其他高收入行業(yè)存在一定差距，職業(yè)滿意感不強。收入滿意度低會產(chǎn)生很多負面影響，相關(guān)部門應注重運用宏觀把控能力，加大政府財政支持力度，落實六項投入并逐年增加，探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成的機制，并動態(tài)調(diào)整，理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，補齊基本醫(yī)療不足部分，將“兩個允許”落到實處，深入推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務人員收入水平。

3.2 醫(yī)院類型是影響收入滿意度的重要因素

研究結(jié)果提示，醫(yī)院類型(P<0.001)是影響收入滿意度的重要因素，與國內(nèi)既往相關(guān)研究結(jié)果相似[5，8-9]。與盟市級醫(yī)院相比，旗縣區(qū)級醫(yī)院醫(yī)務人員收入滿意度較低，與陸雅文等[5，9]的研究結(jié)論一致，表明此類醫(yī)院薪酬分配制度的激勵性較差。可能與當前醫(yī)務人員收入與醫(yī)院收入直接掛鉤相關(guān)，旗縣區(qū)級醫(yī)院均為二級公立醫(yī)院，盟市級醫(yī)院均為三甲公立醫(yī)院，旗縣區(qū)級醫(yī)院醫(yī)療服務量相對較少，醫(yī)院的收益低于盟市級醫(yī)院，從而導致醫(yī)務人員收入低于盟市級醫(yī)院，由此導致旗縣級醫(yī)院人員流失。訪談發(fā)現(xiàn)，因為收入低，待遇差，有的旗縣醫(yī)院每年總有3～5名骨干醫(yī)生流失到盟市級醫(yī)院，這些醫(yī)院成了盟市級醫(yī)院的人才培養(yǎng)基地。因此，各級政府要明確辦醫(yī)責任，有效落實各項投入，改善旗縣級醫(yī)院在服務能力提升過程中存在的設備購置、重點學科發(fā)展等疲軟現(xiàn)狀；因地制宜地建立城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，發(fā)揮盟市級醫(yī)院的帶動、幫扶作用，促進旗縣級醫(yī)院發(fā)展；旗縣級醫(yī)院可通過重點培養(yǎng)和引進高水平和緊缺人才，著力解決薄弱學科發(fā)展瓶頸[10]，加強優(yōu)勢學科建設，推廣適宜技術(shù)，切實提升醫(yī)療服務能力，增加醫(yī)院可分配收入總額，合理縮小與盟市級醫(yī)院之間的收入差距，促使人才下沉。

3.3 績效工資能否充分反映工作能力和實際產(chǎn)出對收入滿意度的影響較為顯著

與績效工資能充分反映崗位工作能力和實際產(chǎn)出的醫(yī)務人員相比，“不清楚”的人感到滿意度最低，表明這部分人員對本醫(yī)院的績效考核缺乏了解或不能確定績效工資與能力和實際產(chǎn)出之間的對應性；認為基本能充分反映的人感到滿意度也較低，說明這部分人員認為績效工資不能很好地體現(xiàn)自己的能力和實際貢獻，績效考核未起到充分的激勵作用。訪談發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)公立醫(yī)院均實行崗位績效工資制度，但多數(shù)醫(yī)院缺乏科學規(guī)范的績效考核分配制度，導致很多醫(yī)院績效考核流于形式[11]，激勵不足現(xiàn)象普遍存在，無法真正體現(xiàn)人員的能力和實際業(yè)績。建議有關(guān)部門出臺醫(yī)務人員績效考核政策，指導公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部績效考核制度，科學設計績效分配依據(jù)，保證內(nèi)部分配的公平性。