郝琪偉 高平 喬培宇 李勝 張雄 李濤 (榆林市第二醫(yī)院普通外科二病區(qū)，陜西 榆林 719000)

原發(fā)性、繼發(fā)性是肝外膽管結(jié)石的兩種主要類型，且我國(guó)西北地區(qū)本病的高發(fā)區(qū)域，且繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石患者占多數(shù)。隨著膽色素沉積，肝膽管系統(tǒng)內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)石樣沉淀，為原發(fā)性結(jié)石。與之相比，繼發(fā)性結(jié)石的發(fā)生部位在膽囊內(nèi)部，膽管會(huì)接收膽囊排出的結(jié)石，也叫做膽固醇結(jié)石[1-4]。我們對(duì)于肝外膽道泥沙結(jié)石(≤2 mm)先給予含鎂極化液、消石利膽膠囊、維生素K3或鹽酸山莨菪堿肌注[5-6]，并綜合分析患者的具體情況，給予患者抗酸、抗炎等治療，在患者感到腹脹、腹痛時(shí)給予鹽酸山莨菪堿肌注，并密切觀察病情變化，保守治療2-10天，大部分患者肝外膽管泥沙結(jié)石可以排出，給肝外膽管泥沙結(jié)石患者免于膽道探查機(jī)會(huì)，減輕了患者的手術(shù)痛苦，同時(shí)縮短治療時(shí)間。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇80例肝外膽道泥沙小結(jié)石，收治時(shí)間：2016年1月至2018年6月，所有患者中合并膽囊結(jié)石的有65例，單純單管結(jié)石8例，膽道探查術(shù)后6例。術(shù)前均行B超、CT、MRCP檢查，明確oddis括約肌功能分型(圖1)；根據(jù)oddis括約肌功能狀態(tài)分為A組：膽管下端正常32例，男性、女性12例、20例，年齡最大73歲，最小40歲，平均(55.58±3.25)歲；下端松弛為B組共28例，男性、女性各14例，年齡最大74歲，最小41歲，平均(56.20±3.20)歲；下端狹窄為C組共20例，男性、女性各12例、8例，年齡最大72歲，最小39歲，平均(56.10±3.15)歲。三組患者性別、年齡對(duì)資料具有同質(zhì)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。再次選取2016年1月-2018年6月這一時(shí)間段內(nèi)的患者62例，為手術(shù)組，男性、女性各31例，年齡最大77歲，最小40歲，平均(56.25+3.25)歲；另選62例為保守組，男性、女性各33例、29例，平均(55.85+3.50)歲。兩組資料具有同質(zhì)性，可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝外膽管結(jié)石；無(wú)其它合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑超過(guò)4 mm；有既往十二指腸手術(shù)史；不符合手術(shù)指征者。

圖1 Oddis括約肌功能分型

1.2方法 保守治療三組患者在治療之前均接受 MRCP 檢查，詳細(xì)確認(rèn)膽管結(jié)石的具體數(shù)量、大小及oddis括約肌功能，給予含鎂極化液、消石利膽膠囊、維生素K3或鹽酸山莨菪堿肌注，綜合分析患者癥狀，適當(dāng)進(jìn)行抑酸、抗炎等治療方法，在患者感到腹脹、腹痛時(shí)給予鹽酸山莨菪堿肌注，并密切觀察病情變化，保守治療2～10 d。手術(shù)組：術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，將結(jié)石位置、大小、數(shù)量進(jìn)行確定，然后進(jìn)行膽道探查、手術(shù)。觀察指標(biāo)：記錄并比較保守治療三組患者的胰腺炎發(fā)生、結(jié)石排出情況差異。記錄并比較保守治療組與手術(shù)治療組在正常生活恢復(fù)時(shí)間、患者疼痛程度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS21分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1保守治療三組胰腺炎發(fā)生率、結(jié)石排出率指標(biāo)比較 保守治療組膽管泥沙結(jié)石排出者共62例，男29例，女33例，B組無(wú)并發(fā)癥且結(jié)石排出，A組結(jié)石也完全排出但2例并發(fā)胰腺炎，C組肝外膽管泥沙樣結(jié)石排出5例，并發(fā)輕型胰腺炎4例； 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 保守治療三組相關(guān)指標(biāo)比較 (n=80，n%)

2.2保守組、手術(shù)組指標(biāo)對(duì)比 時(shí)間指標(biāo)、疼痛度及住院費(fèi)用相比，保守組均較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 保守組、手術(shù)組指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

肝外膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)疾病，在我國(guó)西北地區(qū)高發(fā)，結(jié)石沉積會(huì)導(dǎo)致膽管淤堵，引發(fā)膽管炎等并發(fā)癥，對(duì)患者健康威脅較大。膽管炎癥頻繁發(fā)生，會(huì)增加膽管狹窄、結(jié)石體積增大等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。多年臨床實(shí)踐可知，肝外膽管結(jié)石治療較為困難，且發(fā)病率高[9-10]。

膽管下端oddis括約肌開(kāi)口一般2～4 mm，通過(guò)對(duì)保守治療組研究我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于肝外膽管泥沙樣小結(jié)石(≤2 mm)，oddis括約肌膽管下端正?；蚰懝芟露耸杷尚突颊呓?jīng)過(guò)試行給予消石利膽膠囊、含鎂極化液、維生素K3或鹽酸山莨菪堿肌注等擴(kuò)張膽管及oddis括約肌、促進(jìn)膽汁分泌治療，同時(shí)給予抗炎、抑酸治療，根據(jù)具體情況給予抑酶保守治療，大部分肝外泥沙樣結(jié)石是可以排出的，可以較好的避免胰腺炎發(fā)作，在密切觀察病情的情況下，即使并發(fā)胰腺炎，也是可控的水腫型胰腺炎，經(jīng)過(guò)3～5 d治療，就可恢復(fù)，省略膽道探查步驟，在減輕患者痛苦的同時(shí)縮短術(shù)后出院時(shí)間[11-12]。通過(guò)對(duì)保守治療及手術(shù)治療組研究我們發(fā)現(xiàn)，在時(shí)間指標(biāo)、疼痛及住院費(fèi)用方面，保守治療均優(yōu)于手術(shù)治療對(duì)于肝外膽管泥沙樣小結(jié)石，根據(jù)患者具體情況，先行予保守性排石治療可以明顯減輕患者負(fù)擔(dān)及痛苦，具有一定的臨床意義。

綜上所述，肝外膽管結(jié)石治療中，消石利膽膠囊療效顯著，溶石作用明顯且能促進(jìn)膽汁分泌，通過(guò)MRCP等完善檢查結(jié)合oddis括約功能分型及患者具體情況，合理選擇個(gè)體化的治療方案，給肝外膽管泥沙小結(jié)石患者一個(gè)免于膽道探查的機(jī)會(huì)，減輕了患者痛苦，降低了患者負(fù)擔(dān)，值得推廣。