肖瑛 魯應(yīng)軍 (上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,上海 201600)

以往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，通常選擇腰硬聯(lián)合麻醉，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，且難以早日下床活動(dòng)，可直接提升術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率[1-4]。隨后醫(yī)學(xué)水平以及麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)首先進(jìn)行超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯，并聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的效果更為突出，能夠防止患者體征波動(dòng)，并減低其痛苦，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，促進(jìn)早日康復(fù)[5-6]。由此我們展開(kāi)實(shí)驗(yàn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2019年6月至2020年3月納入的92例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，依據(jù)隨機(jī)雙盲法分成兩組各46例。研究組中男25例，女21例，年齡63～85歲，平均年齡(70.26±1.35)歲；對(duì)照組中男23例，女23例，年齡64～85歲，平均年齡(70.46±1.30)歲。兩組基本資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室，給予常規(guī)吸氧、開(kāi)放靜脈通道，選擇0.5 μg/kg右美托咪定進(jìn)行靜脈泵注，隨后實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管，密切監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓基礎(chǔ)值。對(duì)照組：確定患者L2-3或者L3-4椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺，成功后給予蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽患者腦脊液稀釋局部麻醉藥物。選擇0.5%羅哌卡因注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，并在硬膜外腔向頭端置管4 cm，固定導(dǎo)管，利用導(dǎo)管注入3 mL的2%利多卡因。必要時(shí)可在硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因，用以延長(zhǎng)麻醉時(shí)長(zhǎng)。研究組：協(xié)助患者采取平臥位，選擇超聲探頭通過(guò)縱向放在腹股溝韌帶1/3位置，發(fā)現(xiàn)髂筋膜下髂腰肌呈現(xiàn)沙漏狀，并向髂骨表面延伸。依據(jù)從上至下、平面內(nèi)進(jìn)針原則，并引導(dǎo)神經(jīng)阻滯針經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶以及髂筋膜，直到髂腰肌表面，選擇30 mL的0.375%羅哌卡因，直到局麻藥物在髂腰肌表面擴(kuò)散。髂筋膜間隙阻滯結(jié)束后，協(xié)助患者調(diào)整側(cè)臥位，并保持患側(cè)在上，選擇低頻線陣探頭，實(shí)施骶叢神經(jīng)阻滯，使探頭平行在大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線的內(nèi)側(cè)，可發(fā)現(xiàn)連續(xù)的骨質(zhì)線即為髂骨。調(diào)整探頭角度，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)線從中間斷開(kāi)即為坐骨大孔，并在梨狀肌深面展現(xiàn)骶叢神經(jīng)。另外從外向內(nèi)，并從平面內(nèi)進(jìn)針，保證針尖經(jīng)過(guò)坐骨大孔，到達(dá)梨狀肌深層的骶叢神經(jīng)周邊，回抽無(wú)血后選擇20 mL的0.375%羅哌卡因注入。阻滯成功后，選擇0.2μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg依托咪酯進(jìn)行靜脈給藥，誘導(dǎo)后提供喉罩進(jìn)行通氣，調(diào)整同步間歇指令通氣模式，保證呼吸末二氧化碳 分壓處在35-45 mmHg。手術(shù)期間選擇1～4 ng/mL瑞芬太尼+1～4 μg/mL丙泊酚進(jìn)行血漿靶控輸注，保證BIS處在45～55。觀察指標(biāo)為：記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、麻醉操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中去甲腎上腺素劑量、術(shù)后初次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)，分別在T1(麻醉前)、T2(插管時(shí))、T3(植入假體時(shí))、T4(手術(shù)結(jié)束時(shí))時(shí)測(cè)定所有患者的MAP(平均動(dòng)脈壓)、HR(心率)，觀察躁動(dòng)、認(rèn)知障礙、惡心嘔吐、低血壓的發(fā)生率，對(duì)比兩組麻醉結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況的對(duì)比 兩組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、麻醉操作時(shí)長(zhǎng)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組術(shù)中去甲腎上腺素劑量、術(shù)后初次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況的對(duì)比

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR指標(biāo)的變化 T1時(shí)，兩組的MAP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR指標(biāo)的變化

2.3兩組不良反應(yīng)的對(duì)比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率8.70%與對(duì)照組13.04%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)的對(duì)比[n(%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中通常需要對(duì)患者正常髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，從而改善其運(yùn)動(dòng)能力，并減輕疼痛，增強(qiáng)日常活動(dòng)能力。但其中老年人群的自身體質(zhì)較差，且麻醉以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，可直接影響術(shù)后康復(fù)效果[8-9]。加上目前臨床麻醉方式較多，如何選擇成為難題。

本文對(duì)此展開(kāi)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果中看到：研究組術(shù)中去甲腎上腺素劑量、術(shù)后初次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2、T3、T4時(shí)研究組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后不良反應(yīng)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯+骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的價(jià)值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯+骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果突出，能夠維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)。