熱西旦·司馬義， 楊俊勇， 米熱古麗·阿不都熱合曼， 瑪依努爾·阿吉

肺癌根據(jù)其分化程度、形態(tài)特征及生物學(xué)特點(diǎn)，主要分為小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)兩大類，其中NSCLC包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞肺癌等，在肺癌中占75%～80%，發(fā)病率及死亡率均較高[1]。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，根據(jù)其臨床分期不同，制定的治療方案也不盡相同，且患者預(yù)后也存在較大差異[2]。因此，早期篩查并診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于評(píng)估NSCLC患者分期、早期治療及改善預(yù)后十分關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，c-TBNA)技術(shù)無(wú)法直視病灶，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平要求較高，且不同操作者的診斷陽(yáng)性率不盡相同[3]?？v隔鏡檢查不能評(píng)估第8、9組淋巴結(jié)，且檢查過(guò)程創(chuàng)傷較大，花費(fèi)較高，重復(fù)檢查較困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲技術(shù)不斷發(fā)展促使超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)應(yīng)運(yùn)而生，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐步替代了大部分有創(chuàng)性分期手術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，但由于操作技術(shù)及費(fèi)用問(wèn)題，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院尤其是三甲以下級(jí)別的醫(yī)院仍未普及[5]。目前關(guān)于EBUS-TBNA的研究主要集中于對(duì)胸部疾病的診斷中，對(duì)NSCLC患者淋巴結(jié)分期診斷評(píng)估的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)NSCLC患者進(jìn)行EBUS-TBNA檢查，探討其對(duì)NSCLC及其淋巴結(jié)分期的診斷及評(píng)估效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院2019年8月至2020年8月收治的118例經(jīng)胸部CT檢查顯示縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或胸內(nèi)包塊的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)患者病史和相關(guān)輔助檢查結(jié)果高度疑診為原發(fā)性肺癌；③經(jīng)胸部CT平掃等影像學(xué)檢查診斷為NSCLC；④入組前未進(jìn)行過(guò)胸部手術(shù)治療；⑤能耐受氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的器官功能障礙及凝血功能障礙；②患有出血性疾病或其他惡性腫瘤；③精神異常；④妊娠期或哺乳期女性。本組118例患者中男69例，女49例；年齡48～79歲，平均(63.52±10.48)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，麻醉后取平臥位，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)。建立靜脈通道，給予咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜。

1.2.2 EBUS-TBNA檢查 EBUS-TBNA設(shè)備主要包括EU-ME2超聲主機(jī)(OLYMPUS公司)和帶有凸面超聲探頭電子支氣管鏡BF-UC260FW，外接水囊，專用NA-201SX-4021負(fù)壓穿刺針。經(jīng)鼻咽腔插入常規(guī)支氣管鏡，詳細(xì)觀察各管腔黏膜情況，再經(jīng)鼻咽腔插入超聲支氣管鏡，將凸面超聲探頭送達(dá)病灶附近，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下貼近氣道壁，充盈頂端水囊，注入生理鹽水0.5～1 ml，尋找淋巴結(jié)，測(cè)量淋巴結(jié)的大小，避免穿刺到大血管。當(dāng)超聲多普勒探查到淋巴結(jié)后，確定最佳穿刺點(diǎn)，由活檢孔道送入穿刺針，到達(dá)目標(biāo)病灶后，拔出內(nèi)芯導(dǎo)絲，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下來(lái)回移動(dòng)穿刺針20次左右，每組腫大的淋巴結(jié)穿刺3針，于前部、中部、后部分別穿刺1針，將穿刺標(biāo)本用于組織病理學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查。

1.3 結(jié)果判斷

穿刺結(jié)果經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查或免疫組化等任一種方法檢查，見(jiàn)惡性證據(jù)者定義為陽(yáng)性結(jié)果；無(wú)明確惡性證據(jù)且不能診斷為良性病變者，則定義為陰性結(jié)果。以患者術(shù)后病理診斷結(jié)果為最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，使用Kappa檢驗(yàn)評(píng)定EBUS-TBNA對(duì)NSCLC分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷與最終病理診斷的一致性。靈敏度=a/(a+c)；特異度=d/(b+d)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)；陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)；準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+b+c+d)。其中a代表真陽(yáng)性例數(shù)，b代表假陽(yáng)性例數(shù)，c代表假陰性例數(shù)，d代表真陰性例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 EBUS-TBNA診斷NSCLC的結(jié)果

118例患者中有116例經(jīng)臨床病理學(xué)診斷確診為NSCLC，其余2例診斷為肺結(jié)核。經(jīng)EBUS-TBNA檢查確診111例，其中中度分化鱗癌25例、高分化鱗癌11例、低分化鱗癌35例、中分化腺癌17例、低分化腺癌23例。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，其中同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例、對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。EBUS-TBNA診斷NSCLC的準(zhǔn)確度為94.07%(111/118)，靈敏度為95.69%(111/116)，特異度為100.00%(2/2)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%(111/111)，陰性預(yù)測(cè)值為28.57%(2/7)。

2.2 EBUS-TBNA穿刺情況

116例患者經(jīng)EBUS-TBNA檢查共獲得來(lái)自不同部位的142個(gè)淋巴結(jié)樣本，均進(jìn)行穿刺，4R、7、11R部位淋巴結(jié)最常見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 EBUS-TBNA穿刺部位分布

2.3 EBUS-TBNA對(duì)NSCLC淋巴結(jié)的診斷效能

EBUS-TBNA穿刺的142個(gè)淋巴結(jié)中，有縱隔淋巴結(jié)108個(gè)，肺門淋巴結(jié)34個(gè)，EBUS-TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為94.85%、100.00%、100.00%、68.75%、95.37%，Kappa值為0.789；對(duì)肺門淋巴結(jié)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為79.17%、100.00%、100.00%、66.67%、85.29%，Kappa值為0.691，與病理診斷結(jié)果具有良好一致性，見(jiàn)表2。

表2 EBUS-TBNA診斷與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

2.4 EBUS-TBNA對(duì)淋巴結(jié)分期的評(píng)估

經(jīng)臨床病理學(xué)診斷確診為NSCLC的116例患者，其淋巴結(jié)分期結(jié)果為：N0期20例，N1期36例，N2期48例，N3期12例。經(jīng)EBUS-TBNA診斷111例，其淋巴結(jié)分期結(jié)果為：N0期19例，N1期34例，N2期47例，N3期11例。EBUS-TBNA對(duì)NSCLC淋巴結(jié)分期N0、N1、N2、N3期診斷的準(zhǔn)確度分別為95.00%、94.44%、97.92%、91.67%，見(jiàn)表3。

表3 EBUS-TBNA對(duì)NSCLC淋巴結(jié)分期的評(píng)估

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

在行EBUS-TBNA操作過(guò)程中，共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%(6/116)，其中術(shù)后穿刺點(diǎn)少許出血1例，輕微感染3例，均抗感染治療后好轉(zhuǎn)；輕微胸部疼痛1例，休息后自行緩解；呼吸衰竭1例，經(jīng)相關(guān)治療后拔管成功。

3 討論

NSCLC易造成縱隔轉(zhuǎn)移，形成惡性淋巴瘤，手術(shù)是現(xiàn)階段針對(duì)NSCLC的首選治療方式，縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估是患者能否接受手術(shù)治療的決定性因素之一，對(duì)肺癌患者的預(yù)后具有較大影響，因此，全面評(píng)估肺癌患者病情并進(jìn)行精確分期，對(duì)于制定個(gè)體化治療方案極為重要[6-7]。對(duì)于多數(shù)NSCLC患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)檢查方法接受程度最高，其次是微創(chuàng)檢查方法，最后是創(chuàng)傷較大的檢查方法。胸部CT檢查是診斷NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的初篩手段，但研究顯示其診斷效能較低，無(wú)法區(qū)分腫大淋巴結(jié)的原因?yàn)槟[瘤侵犯導(dǎo)致、慢性炎癥還是結(jié)核導(dǎo)致，對(duì)于發(fā)生了微小轉(zhuǎn)移的短徑不足1 cm的淋巴結(jié)也無(wú)法識(shí)別，應(yīng)用范圍有限[8]。傳統(tǒng)的C-TBNA在支氣管鏡引導(dǎo)下將特制的針吸活檢針與影像學(xué)定位對(duì)縱隔病變進(jìn)行穿刺，以獲取組織標(biāo)本，操作者需具備解剖定位與三維立體思維，初學(xué)者難以快速掌握，且操作過(guò)程中無(wú)法直視病灶，難以控制穿刺進(jìn)針的深度與角度，易導(dǎo)致穿刺結(jié)果良莠不齊，使該技術(shù)難以廣泛開(kāi)展[9]?？v隔鏡檢查、胸腔鏡下淋巴結(jié)活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，多數(shù)患者難以承受較大的經(jīng)濟(jì)壓力[10]。如何提高病理診斷的準(zhǔn)確性而又不增加創(chuàng)傷成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

EBUS-TBNA技術(shù)結(jié)合了超聲支氣管鏡與經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)兩項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)安裝在支氣管鏡頭前的凸陣超聲探頭對(duì)病變位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，清晰顯示目標(biāo)淋巴結(jié)的大小、位置及與周圍血管的關(guān)系[11-12]。此外，EBUS-TBNA技術(shù)在實(shí)時(shí)超聲下引導(dǎo)穿刺活檢，超聲波探測(cè)縱隔內(nèi)深度可達(dá)到2 cm，并可以選擇合適的進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度，有助于預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而且能抽盡囊液，對(duì)無(wú)條件手術(shù)的患者比較友好，解決了傳統(tǒng)C-TBNA只能進(jìn)行“盲穿”的問(wèn)題，較傳統(tǒng)C-TBNA技術(shù)和縱隔鏡具有更高的靈敏度和特異度，還能避免對(duì)周圍大血管的損傷，有效保證了手術(shù)的安全性，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者治療及預(yù)后提供依據(jù)，被廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷評(píng)估，效果也得到肯定[13-14]。一項(xiàng)對(duì)142例患有肺和(或)縱隔疾病患者的回顧性研究顯示，EBUS-TBNA在肺和(或)縱隔疾病診斷中的陽(yáng)性率、靈敏度及準(zhǔn)確度均高于c-TBNA，且未增加相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明其具有較高的診斷價(jià)值[15]。王永勇等[16]研究顯示，EBUS-TBNA評(píng)估NSCLC N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為89.3%，特異度高達(dá)100.0%，顯著高于正電子發(fā)射斷層掃描CT成像，提示，EBUS-TBNA對(duì)NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估更準(zhǔn)確。上述文獻(xiàn)報(bào)道均證實(shí)EBUS-TBNA是肺癌患者創(chuàng)傷性縱隔淋巴結(jié)分期的有效方法。本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷NSCLC的準(zhǔn)確度為94.07%，靈敏度為95.69%，特異度為100.00%，略低于譚曉剛等[17]報(bào)道的EBUS-TBNA診斷NSCLC的靈敏度為100.0%，可能與非小細(xì)胞未分化癌分化程度低，免疫組化無(wú)典型表現(xiàn)等因素有關(guān)，后續(xù)需更深入研究進(jìn)行明確。此外，本研究行EBUS-TBNA穿刺顯示，4R、7、11R為最常累及的淋巴結(jié)，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)評(píng)估與病理結(jié)果的一致性系數(shù)Kappa值分別為0.789、0.691，再次證實(shí)EBUS-TBNA對(duì)NSCLC具有良好的診斷價(jià)值。

以往文獻(xiàn)報(bào)道，EBUS-TBNA診斷縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確度為89%～99%，與縱隔鏡相近[18-19]。本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA對(duì)NSCLC縱隔淋巴結(jié)N0、N1、N2、N3期的診斷準(zhǔn)確度分別為95.00%、94.44%、97.92%、91.67%，與上述文獻(xiàn)一致，證實(shí)EBUS-TBNA對(duì)NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期具有較高的診斷價(jià)值。一項(xiàng)回顧性的多中心研究顯示，當(dāng)淋巴結(jié)短徑<2 cm時(shí)，EBUS-TBNA的診斷準(zhǔn)確度為94.2%，c-TBNA的診斷準(zhǔn)確度為89.7%；淋巴結(jié)短徑≥2 cm時(shí)，EBUS-TBNA的診斷準(zhǔn)確度為95.7%，c-TBNA的診斷準(zhǔn)確度為95.3%，故EBUS-TBNA是淋巴結(jié)短徑<2 cm肺癌患者診斷/分期的首選方法[20]。

大量研究表明，EBUS-TBNA安全性較高，并發(fā)癥較少，穿刺部位出血、氣道痙攣是其常見(jiàn)并發(fā)癥，氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不足1%，此外，縱隔感染的發(fā)生率也極低，可通過(guò)嚴(yán)格控制無(wú)菌操作過(guò)程避免其發(fā)生[21-23]。本組病例中共有6例發(fā)生并發(fā)癥，多數(shù)輕微，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%，經(jīng)相關(guān)處理后均好轉(zhuǎn)，與胡曉維等[24]研究具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率，可通過(guò)注意穿刺位置及穿刺技巧避免，說(shuō)明EBUS-TBNA具有較高的安全性。

綜上所述，EBUS-TBNA在NSCLC診斷及淋巴結(jié)分期評(píng)估中均具有良好的價(jià)值，且并發(fā)癥較少，安全性較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，EBUS-TBNA在肺癌中會(huì)顯示出越來(lái)越好的應(yīng)用前景。