李靜， 徐有青

胃癌是起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，當(dāng)癌組織局限于胃黏膜層及黏膜下層，不論是否有淋巴轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。目前，早期胃癌主要以手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療為主，5年生存率達(dá)90%～95%，且手術(shù)治療對于病變局限于黏膜內(nèi)的早期胃癌具有顯著效果[1]。內(nèi)鏡下治療早期胃癌具有手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療早期胃癌均有較好的效果及安全性[4-5]，但臨床上如何選擇這兩種術(shù)式尚無統(tǒng)一共識。本研究通過比較ESD與EMR治療早期胃癌的效果，分析術(shù)后出血的影響因素，以期為早期胃癌患者選取合適的術(shù)式，預(yù)防術(shù)后出血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的92例早期胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌，且有內(nèi)鏡切除術(shù)適應(yīng)證；②手術(shù)前心電圖檢查正常；③患者臨床資料完整，且能配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能異常；②無法耐受手術(shù)；③對手術(shù)涉及的藥物存在過敏史；④術(shù)中肌層有損傷者。按治療方法的不同，將本組92例患者分為ESD組(52例)與EMR組(40例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究得到患者及其家屬的知情同意，均簽署知情同意書。

表1 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)組和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ESD組 在病灶周圍大約0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，每個標(biāo)記點之間約間隔2 mm，在標(biāo)記點周圍黏膜下注射生理鹽水、靛胭脂及腎上腺素混合物，充分顯露黏膜，沿標(biāo)記點用勾刀切開病灶邊緣黏膜，選擇末端絕緣手術(shù)刀(IT刀)剝離病變組織，對創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，將切下的標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

1.2.2 EMR組 行透明帽法：在病灶邊緣黏膜下注入含有腎上腺素的生理鹽水，使病灶充分顯露，再將高頻電凝圈置于透明帽，然后將透明帽套于內(nèi)鏡前端，利用負(fù)壓將病灶黏膜吸入透明套內(nèi)，用圈套器切割，再將無法一次性切除的病灶進(jìn)行多次分割，創(chuàng)面止血后，將切除的標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

兩組患者術(shù)后均禁止飲食，進(jìn)行補(bǔ)液、抑酸及保護(hù)黏膜等處理，全程密切監(jiān)測患者各項體征情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①切除效果：包括完整切除率、治愈性切除率。完整切除即整塊切除標(biāo)本，病理學(xué)檢查顯示水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除指無或低淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除。②并發(fā)癥情況：術(shù)后出血、術(shù)中穿孔等并發(fā)癥。③手術(shù)時長及切除病灶直徑。

1.4 術(shù)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下2項即可診斷為術(shù)后出血：①術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低幅度>20 g/L；②術(shù)后血壓較術(shù)前下降超過20 mmHg或心率升高超過20次/min；③胃鏡檢查確定有術(shù)后出血；④患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、黑便、嘔血等情況。按此標(biāo)準(zhǔn)，本組92例患者中術(shù)后出血8例，未出血84例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ESD組與EMR組手術(shù)切除效果、手術(shù)時長、切除病灶直徑及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，ESD組的完整切除率及治愈性切除率均高于EMR組(P<0.05)；ESD組的手術(shù)時長及切除病灶直徑均大于EMR組(P<0.05)；ESD組術(shù)后出血及術(shù)中穿孔發(fā)生率與EMR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)詳見表2。出血患者采用經(jīng)內(nèi)鏡下止血鉗及氬氣刀治療均成功，穿孔患者經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾縫合治療，術(shù)后禁食、抑酸、減壓等保守治療均成功。

表2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)組與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后出血組與未出血組的臨床資料比較

兩組臨床資料比較詳見表3。

表3 術(shù)后出血組與未出血組的臨床資料比較 [例(%)]

兩組患者性別、年齡、合并癥、腫瘤病理類型、病變內(nèi)鏡下分型及切除病灶直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與未出血組比較，出血組長期使用抗凝藥史患者的比例高，病灶直徑大，手術(shù)時間長、病灶位置為胃上1/3的比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 影響早期胃癌患者術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后是否出血為因變量(無=0，有=1)，以長期使用抗凝藥物(無=0，有=1)、病灶直徑(<4 cm=0，≥4 cm=1)、病灶位置(不是胃上1/3=0，胃上1/3=1)、手術(shù)時間(<90 min=0，≥90 min=1)為自變量進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：長期使用抗凝藥物、病灶直徑大、病灶位置為胃上1/3及手術(shù)時間長是影響早期胃癌患者術(shù)后出血的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析早期胃癌患者術(shù)后出血的影響因素

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升，早期胃癌的檢出率逐漸增加，及時有效的治療可延長患者的生存時間[6-7]。ESD是在EMR的基礎(chǔ)上衍生的一種微創(chuàng)技術(shù)，雖然能提高整塊切除率，減少疾病的復(fù)發(fā)概率，但比EMR更容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，ESD組的手術(shù)時間長于EMR組，但ESD組的完整切除率及治愈性切除率均高于EMR組，ESD可以完整切除范圍較大的病灶組織，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但由于手術(shù)操作過程較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，其中最常見的是術(shù)后出血，影響了患者的后期恢復(fù)。采用ESD治療的早期胃癌患者更易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，本研究中ESD組的術(shù)后出血率(9.6%)略高于EMR組(7.5%)，與以往研究一致[10]。本研究結(jié)果還顯示：長期使用抗凝藥物、病灶直徑大、病灶位置為胃上1/3及手術(shù)時間長是影響早期胃癌患者術(shù)后出血的危險因素。原因可能是術(shù)前長期使用抗凝藥物導(dǎo)致患者的凝血功能發(fā)生改變，增加了患者術(shù)后出血的危險性[11]；病變過大會導(dǎo)致剝離創(chuàng)面大，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險；胃上1/3的黏膜血管直徑大于胃下1/3，致使出血的風(fēng)險加大，且胃底部分的視野受限，增加了手術(shù)的難度及用時，易引起出血等并發(fā)癥的發(fā)生。