黃洋， 周連幫， 鄒媛遠， 熊奇如， 劉志寧

胃癌是臨床上十分常見的消化道腫瘤，隨著胃鏡檢查技術(shù)的不斷進步，早期胃癌的檢出率明顯提高，可行手術(shù)治療的早期胃癌患者比例增加，大大提高了胃癌的5年生存率。近端胃癌主要位于胃上部1/3，胃底賁門部位的胃酸濃度低，黏膜受到的胃酸刺激較小，患者早期癥狀不明顯，容易出現(xiàn)誤診和漏診。消化道重建是胃手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，重建手術(shù)做不好易發(fā)生并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。尋找安全有效的消化道重建方式對于減少吻合口狹窄等并發(fā)癥、促進患者快速康復(fù)以及提升根治效果具有重要意義[1-2]。食管空腸腹腔鏡下三角吻合法是胃癌根治術(shù)后消化道重建的常用方式，其操作簡便安全，在胃癌消化道重建手術(shù)中得到廣泛認可[3]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)術(shù)為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合的一種術(shù)式，常用于結(jié)直腸手術(shù)中[4-5]。近年來研究顯示其在胃癌手術(shù)治療中亦取得了良好的效果[6]。本研究選取62例近端胃癌患者，通過比較近端胃部分切除腹腔鏡下三角吻合消化道重建聯(lián)合NOSES與食管殘胃吻合術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹部切口取標(biāo)本的治療效果，以期探討全腹腔鏡下三角吻合消化道重建聯(lián)合NOSES的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年10月至2020年10月收治的62例近端胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及近端胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證[7-8]；②腫瘤位于胃上1/3部分；③首次確診，術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃部手術(shù)史；②術(shù)前行放化療或其他治療；③重要臟器功能異常；④非原發(fā)性胃癌及合并其他部位惡性腫瘤。按照治療方法的不同將62例患者分為研究組與對照組，各31例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分、腫瘤直徑、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及病理分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 對照組和研究組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 患者于氣管插管全身麻醉后取仰臥分腿位，采用“弧形五孔法”于臍下穿刺建立CO2氣腹，保持壓力為15 mmHg，置入12 mm Trocar作為觀察孔，并于左側(cè)腋前肋緣下2 cm做切口，作為離斷胃體及進行淋巴結(jié)清掃的主操作孔，于右鎖骨中線平臍上2 cm做切口，作為離斷胃和食管及消化道重建的主操作孔，于右側(cè)腋前肋緣下2 cm及左鎖骨中線平臍上2 cm做切口，作為輔助操作孔。通過直線型吻合器離斷胃體及食管，充分切除腫瘤后，沿胃大彎至胃小彎離斷胃組織，于食管殘緣、殘胃大彎外側(cè)緣各做長約1 cm的切口，將胃后壁與食管吻合。直視下將胃管插入十二指腸，插管深度55～65 cm。檢查吻合口無出血后，于共同開口前、中、后3處各引針，牽拉對齊并閉合切口。女性患者采用體外電刀或超聲刀橫行切開陰道3 cm至陰道壁全程，并向左右兩側(cè)延伸，于腹腔鏡下用卵圓鉗夾將標(biāo)本及標(biāo)本袋經(jīng)陰道拖出，體外倒刺線縫合陰道切口；男性患者充分擴肛，用超聲刀縱行全層切開直腸上段前壁約6 cm，經(jīng)肛門緩慢拖出標(biāo)本，碘伏紗布消毒直腸切口，倒刺線全層縫合切口。

1.2.2 對照組 患者于氣管插管全身麻醉后取仰臥分腿位，采用食管殘胃吻合術(shù)，于賁門上2～3 cm處切斷食管，于腫瘤下5 cm處離斷胃體(胃游離及切除方法與研究組相同)，并以管狀吻合器行食管-胃端側(cè)吻合。切除的殘胃及相應(yīng)系膜組織標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，擴大臍部切口，或在上腹部正中做4～5 cm切口，將標(biāo)本取出。2組患者均于術(shù)后行組織病理檢查。

1.3 研究指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組的手術(shù)時間、吻合時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后首次排氣時間、進流質(zhì)飲食時間、下床時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組和研究組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)及免疫功能指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)WBC、CRP及免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 對照組和研究組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)及免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較 兩組患者術(shù)后燒心、吻合口狹窄、吻合口出血、反流性胃炎、反酸、傾倒綜合征及上腹部不適等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。隨訪6個月，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡患者。

表4 對照組和研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=31，例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，無論是根治性手術(shù)還是姑息手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進患者術(shù)后康復(fù)及提升手術(shù)效果為外科手術(shù)治療的共同目標(biāo)，目前腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中得到廣泛應(yīng)用。近端胃癌病灶周圍的淋巴回流及血供豐富，與周圍組織器官結(jié)構(gòu)緊密，手術(shù)操作時應(yīng)盡量減少誤傷組織器官及術(shù)中出血[9]。

完全腹腔鏡下胃切除術(shù)通過直線切割吻合器對腹腔內(nèi)殘胃及十二指腸進行吻合，吻合口呈三角形，因此也被稱為三角吻合技術(shù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示研究組的手術(shù)時間、吻合時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)大于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后首次排氣時間、進流質(zhì)飲食時間及下床時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示腹腔鏡下三角吻合用于近端胃癌手術(shù)可提升淋巴結(jié)清掃效果，防止遺漏，患者術(shù)后恢復(fù)更快，根治效果更佳。原因是三角吻合較管型吻合器明顯寬大的吻合口有助于患者術(shù)后更早進食，加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度[10]。近端胃癌根治術(shù)中，消化道重建方式?jīng)Q定了手術(shù)的成功率及患者術(shù)后恢復(fù)時間，全腹腔鏡下三角吻合可更好地利用腹腔鏡的放大作用清掃淋巴結(jié)，相比于食管殘胃吻合術(shù)三角吻合的吻合口較大，更好地避免了吻合口狹窄，從而能減輕創(chuàng)傷及疼痛[11-12]。通過全腔鏡下操作可減少腔鏡器械與普通手術(shù)器械的轉(zhuǎn)換，從而縮短吻合時間。

與腹部輔助切口取標(biāo)本術(shù)相比，NOSES采用經(jīng)陰道或經(jīng)肛拖出式的標(biāo)本取出術(shù)，不僅可實現(xiàn)術(shù)后腹部無手術(shù)瘢痕，減輕患者的身體和心理創(chuàng)傷，還為患者早期下床活動提供了便利條件，有助于減少長期臥床帶來的不利影響。有研究指出，NOSES手術(shù)可減少患者切口種植、切口疼痛、切口疝及切口感染等問題[13]，且NOSES用于全腹腔鏡下胃癌手術(shù)可進一步減少創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，且手術(shù)時間無明顯延長[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)指標(biāo)WBC、CRP及免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后燒心、吻合口狹窄、吻合口出血、反流性胃炎、反酸、傾倒綜合征及上腹部不適等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪6個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡患者出現(xiàn)。證實了全腹腔鏡下三角吻合聯(lián)合NOSES治療近端胃癌的可行性及安全性。然而，全腹腔鏡下三角吻合及NOSES均有嚴格的適應(yīng)證：腹腔鏡下三角吻合對于手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，主要適用于無轉(zhuǎn)移擴散的早期胃癌患者；三角吻合術(shù)區(qū)出現(xiàn)炎癥及水腫易導(dǎo)致短時間的梗阻癥狀，并導(dǎo)致傾倒綜合征及膽汁反流的出現(xiàn)[15]，這也可能是本研究中研究組出現(xiàn)1例傾倒綜合征的主要原因。NOSES手術(shù)適用于腫瘤未侵入漿膜層的早期胃癌，且病灶直徑不易過大，經(jīng)陰道取標(biāo)本的最大直徑不宜超過5 cm，經(jīng)肛取標(biāo)本的最大直徑不宜超過4 cm[16]。本研究術(shù)后隨訪時間較短，其長期效果仍待進一步研究。

綜上所述，與食管殘胃吻合術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹部切口取標(biāo)本相比，近端胃部分切除全腹腔鏡下三角吻合聯(lián)合NOSES治療近端胃癌的效果更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。但是，為了確保手術(shù)順利進行，準(zhǔn)確并徹底清除病灶組織，必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以最大限度地減輕患者痛苦，促進患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。