高峰， 韋永中， 李菊明， 馬益民

骨轉(zhuǎn)移癌是癌癥晚期的表現(xiàn)之一，易發(fā)生病理性骨折。目前對(duì)于原發(fā)灶已切除或可以切除且全身僅有單處骨轉(zhuǎn)移的患者，臨床手術(shù)治療以病段切除+腫瘤假體置換為主，而對(duì)于已有多發(fā)轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶無(wú)法切除以及全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者，以腫瘤病灶刮除+骨水泥填塞術(shù)為主。但該種手術(shù)方式無(wú)法達(dá)到良好的“陰性切緣”，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。微波消融技術(shù)利用腫瘤組織較正常組織對(duì)熱損傷更為敏感的特點(diǎn)，將射頻電流通過(guò)微波針傳導(dǎo)入腫瘤組織，利用水分子之間的摩擦產(chǎn)生熱量，升高局部溫度，使蛋白質(zhì)變性，腫瘤細(xì)胞凝固壞死[2]。3D打印技術(shù)復(fù)原病灶組織及周圍解剖，優(yōu)化燒灼點(diǎn)及微波針穿刺路徑。江蘇省人民醫(yī)院采用微波消融聯(lián)合3D打印技術(shù)對(duì)局部骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行處理，再予病灶刮除+骨水泥填塞術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2019年7月在我院就診的骨轉(zhuǎn)移癌患者42例，術(shù)前根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式，分成微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞組(觀察組)和病灶刮除+骨水泥填塞組(對(duì)照組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥病史，影像學(xué)檢查確診四肢或骨盆骨轉(zhuǎn)移。②預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。③已發(fā)生或有發(fā)生病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)(四肢病灶Mirels評(píng)分>8分，髖臼病灶Harrington分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；骶骨及髂骨病灶較大；疼痛癥狀明顯；且涉及骶髂關(guān)節(jié)面；或有神經(jīng)癥狀)。④全身情況尚可，可以耐受手術(shù)，但無(wú)法承受病灶廣泛切除，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。觀察組20例，男性11例，女性9例；平均年齡53.4歲(34～77歲)；單發(fā)轉(zhuǎn)移灶12例，多發(fā)轉(zhuǎn)移但僅需處理單處骨轉(zhuǎn)移病灶8例；原發(fā)癌種：肺癌9例，肝癌4例，乳腺癌2例，腎癌2例，胃癌、甲狀腺癌、前列腺癌各1例；手術(shù)部位：股骨8例，骨盆5例，肱骨3例，脛骨2例，肩胛骨2例；17例患者采用微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞結(jié)合螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定術(shù)，3例患者僅采用微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞術(shù)。對(duì)照組22例，男性13例，女性9例；平均年齡54.5歲(32～75歲)；單發(fā)轉(zhuǎn)移灶13例，多發(fā)轉(zhuǎn)移但僅需處理單處骨轉(zhuǎn)移病灶9例；原發(fā)癌種：肺癌8例，肝癌5例，乳腺癌、腎癌、胃癌各2例，甲狀腺癌、前列腺癌各1例，原發(fā)灶不明1例；手術(shù)部位：股骨8例，骨盆8例，肱骨3例，脛骨2例，肩胛骨1例； 19例患者采用病灶刮除+骨水泥填塞結(jié)合螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定術(shù)，3例患者僅采用病灶刮除+骨水泥填塞術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前檢查全身PET/CT或ECT，手術(shù)部位X線、CT、MR，部分患者檢查CTA，3D打印復(fù)原手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，明確腫瘤范圍及與周圍重要血管神經(jīng)關(guān)系和距離，分析腫瘤瘤種、部位、血供，必要時(shí)術(shù)前行腫瘤血管栓塞術(shù)。

觀察組術(shù)中根據(jù)不同部位腫瘤，常規(guī)手術(shù)切開，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，充分顯露并將腫瘤和正常組織分開，生理鹽水紗布保護(hù)正常組織，盡可能游離并牽開保護(hù)周圍重要血管神經(jīng)，如顯露困難，則根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及3D打印模型(圖1)做好其位置的預(yù)判。術(shù)野無(wú)法直接觀察或不易接觸到的腫瘤組織，在B超引導(dǎo)下避開血管神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺至腫瘤組織進(jìn)行燒灼。術(shù)中結(jié)合金屬網(wǎng)格透視定位，將微波針(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司，ECO-100A型冷循環(huán)微波刀)插至術(shù)前設(shè)定區(qū)域，功率60 W，根據(jù)腫瘤大小及形狀，多點(diǎn)燒灼，每個(gè)單點(diǎn)燒灼約5 min，確保燒灼范圍覆蓋腫瘤整體。測(cè)溫針不斷測(cè)量微波針針尖及周圍正常組織溫度，通過(guò)潑灑生理鹽水降溫等方式，使針尖周圍組織保持在80～100 ℃，腫瘤外正常組織溫度保持在40 ℃以下。完成消融后徹底刮除病變區(qū)域腫瘤組織，高速磨鉆磨銼髓腔壁及皮質(zhì)表面，盡可能保留皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，無(wú)水酒精及滅菌水浸泡，沖洗后填塞骨水泥，螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定(圖2)。對(duì)照組術(shù)中直接刮除腫瘤組織，視情況予以內(nèi)固定處理。

圖1 患者男，48歲，肝癌移植術(shù)后1年右側(cè)骶骨轉(zhuǎn)移，術(shù)前骨盆MR圖(a)、骨盆CT圖(b)；3D打印效果圖(c、d)；微波燒灼后效果圖(e)；術(shù)后骨盆X線圖(f)

圖2 患者男，52歲，肺癌病史2年，膝關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移，術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR圖(a、b)；微波消融針和測(cè)溫針(c)；術(shù)中燒灼腫瘤組織同時(shí)測(cè)量燒灼點(diǎn)及周圍正常組織溫度(d)；燒灼后的腫瘤組織呈焦炭或“熟肉”狀態(tài)(e)；填塞骨水泥后置入鎖定鋼板(f)

骨轉(zhuǎn)移癌患者由于全身情況普遍較差，術(shù)中盡可能遵守減少不必要的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原則，因此，對(duì)部分病灶處于非負(fù)重區(qū)，所侵犯的骨骼力學(xué)結(jié)構(gòu)尚存的患者，可不使用內(nèi)固定材料或簡(jiǎn)化使用內(nèi)固定材料。

所有患者術(shù)后留置引流管至引流量少于30 ml后拔除，術(shù)后3 d開始功能鍛煉，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查X線及MR，進(jìn)行疼痛及患肢功能評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 比較兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。采用MSTS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后患肢功能，MSTS評(píng)分：優(yōu)25～30分，良20～25分，中15～20分，差15分以下，術(shù)后12個(gè)月取其最佳評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中出血量(176.0±9.2)ml少于對(duì)照組(389.0±14.8)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.329，P<0.05)。

截至2020年7月31日或患者死亡日期 ，所有患者均獲隨訪。生存時(shí)間均>3個(gè)月。觀察組中1例胃癌肱骨中段轉(zhuǎn)移患者術(shù)后出現(xiàn)虎口感覺麻木，腕關(guān)節(jié)及拇指背伸功能障礙等患肢橈神經(jīng)損傷癥狀，予口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及消腫藥物1月后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)照組1例肺癌髂骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)后傷口滲出較多，予床邊清創(chuàng)，重新縫合后傷口愈合。其余患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等急性并發(fā)癥。1年復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)中，觀察組和對(duì)照組中各有2例因復(fù)查MR偽影較大，患者拒絕穿刺明確，故剔除出組。觀察組包括已故患者有3例明確局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.37%(3/18)，但無(wú)內(nèi)固定失效者；對(duì)照組明確局部復(fù)發(fā)率為30.00%(6/20)，1例內(nèi)固定失效。觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1?；颊呔蛉砬闆r較差或個(gè)人原因，未接受再次手術(shù)，選擇放療等保守治療。

表1 兩組復(fù)發(fā)率比較(例)

2.2 術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月疼痛比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1周、術(shù)后 3個(gè)月VAS評(píng)分均有下降，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 術(shù)后患肢功能比較 術(shù)后12個(gè)月兩組患肢MSTS評(píng)分情況詳見表3，觀察組MSTS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組MSTS評(píng)分等級(jí)比較(例)

2.4 術(shù)后生存比較 觀察組和對(duì)照組生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖3)。

圖3 兩組患者生存率比較(Kaplan-Meier曲線)

3 討論

骨骼是繼肺和肝臟之后人體第三大癌癥轉(zhuǎn)移靶器官，幾乎所有的惡性腫瘤都有骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)惡性骨腫瘤。因骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的病理性骨折大大增加了患者的痛苦，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行姑息性手術(shù)對(duì)改善患者癥狀，降低病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[6-8]。

Fan等[9]在2003年首次將微波消融技術(shù)應(yīng)用于骨腫瘤的治療并取得成功。隨后Kinczewski等更多學(xué)者在此領(lǐng)域進(jìn)行探索并證實(shí)了微波消融技術(shù)治療骨腫瘤的效果[10-14]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，采用微波消融技術(shù)處理骨轉(zhuǎn)移灶后再行刮除，多點(diǎn)燒灼過(guò)的腫瘤組織基本呈焦炭或“熟透”狀態(tài)，腫瘤內(nèi)部的腫瘤血管及血竇已被燒焦，刮除過(guò)程相較于對(duì)照組的直接刮除，出血明顯減少，術(shù)野更加清晰，腫瘤刮除也更徹底。術(shù)后復(fù)發(fā)率觀察組低于對(duì)照組，但因?yàn)闃颖玖枯^少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因可能為：①減少了術(shù)中出血可以有效減少術(shù)野的污染范圍，降低醫(yī)源性腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[15]。②微波消融技術(shù)可以在保留骨骼結(jié)構(gòu)的前提下，有效殺滅皮質(zhì)骨內(nèi)病灶，其熱能輻射范圍廣，對(duì)于殺滅殘留的衛(wèi)星病灶效果更佳[16]。進(jìn)一步評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛和患肢功能情況，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組疼痛緩解情況和患肢功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，我們認(rèn)為這與手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中對(duì)于腫瘤組織的滅活更加徹底并且保留了更多的正常的骨骼組織有關(guān)，這與Gennara,李運(yùn)等[17-18]的觀點(diǎn)一致。

目前已有部分學(xué)者提出了微波消融技術(shù)應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移癌治療的理念[19]，但微波消融造成術(shù)區(qū)周圍正常組織尤其是重要血管神經(jīng)的熱損傷一直是困擾術(shù)者的難題。我們?cè)谛g(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查的同時(shí)，采用3D打印技術(shù)復(fù)原病灶組織及周圍解剖，優(yōu)化燒灼點(diǎn)及微波針穿刺路徑的設(shè)計(jì)，盡可能保證腫瘤整體被燒灼的同時(shí)，避免過(guò)多損傷周圍正常組織尤其是血管神經(jīng)。術(shù)中對(duì)于燒灼點(diǎn)及周圍正常組織溫度進(jìn)行控制也是可行且必要的[20]。我們?cè)谛g(shù)中盡可能顯露腫瘤，鹽水紗布覆蓋并牽開保護(hù)正常組織，燒灼過(guò)程中潑灑生理鹽水控溫，測(cè)溫針不間斷測(cè)溫?zé)品秶?保持80 ℃以上)及正常組織溫度(保持40 ℃以下)。部分術(shù)野無(wú)法直接觀察或不易接觸到的腫瘤組織，在B超引導(dǎo)下避開血管神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺至腫瘤組織進(jìn)行燒灼。在本次研究中，觀察組出現(xiàn)1例術(shù)后橈神經(jīng)損傷，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理1月后患肢功能逐漸恢復(fù)?？紤]為術(shù)中復(fù)位牽扯或骨水泥發(fā)熱灼傷導(dǎo)致該患者橈神經(jīng)損傷所致。但本研究樣本較少，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)可能存在一定偏移，對(duì)于熱損傷的原因有待進(jìn)一步的探討。

綜上所述，術(shù)前通過(guò)3D打印精確設(shè)計(jì)手術(shù)入路，術(shù)中測(cè)溫準(zhǔn)確控制微波消融的熱能輻射范圍，結(jié)合腫瘤病灶刮除+骨水泥填塞內(nèi)固定治療四肢及骨盆骨轉(zhuǎn)移癌是一種相對(duì)有效、安全的外科治療方法。該手術(shù)方式能夠有效緩解骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛，恢復(fù)患肢功能，提高患者生活質(zhì)量。