錢(qián)佳俊， 張夢(mèng)潔， 邱雪峰， 郭宏騫

隨著人口老齡化及篩查手段的逐漸普及，早期前列腺癌的檢出也越來(lái)越多。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)已被證明是治療局限性前列腺癌的有效手段之一，而腫瘤控制、尿控、性功能保留已被提議作為評(píng)估RP療效的標(biāo)準(zhǔn)[1]。機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)更加微創(chuàng)，在不增加切緣陽(yáng)性率的同時(shí)，有著更好的尿控結(jié)果[2-5]。在RARP的過(guò)程中有8%～18%的概率會(huì)遇到顯著中葉突出(protruded median lobe, PML)[6]。Sarle等[7]報(bào)道了第一例行RARP的PML患者，并介紹了當(dāng)年術(shù)中遇到的困難。后期有研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和失血量的增加與顯著的PML相關(guān)[8-11]。此外，PML增加了基底部切緣陽(yáng)性率，和早期尿控預(yù)后差有關(guān)[12]。目前已經(jīng)提出了一些措施來(lái)改善顯著PML給RARP帶來(lái)的困難，包括術(shù)前評(píng)估PML的存在和程度，進(jìn)入膀胱時(shí)更偏頭側(cè)，以便對(duì)前列腺完全可視化并確定尿道口，甚至用Carter-Thomas裝置將前列腺尤其是正中葉向患者的腹壁上拉[9]。然而，所有這些技術(shù)都是通過(guò)前路方法來(lái)完成的，不可避免的打開(kāi)了Retzius間隙。前路方法是順行的，這對(duì)患有顯著PML的患者的膀胱后頸和前列腺之間的平面識(shí)別提出了挑戰(zhàn)[13]。

保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy, RS-RARP)最早在2010年由Galfano等[14-15]提出，被證明可達(dá)到更好的尿控結(jié)局[16-18]。與傳統(tǒng)方法不同，RS-RARP在技術(shù)上是穿過(guò)后平面，同時(shí)將膀胱頸向后解剖，這種技術(shù)能避免顯著PML帶來(lái)的困難。本研究回顧研究RS-RARP治療顯著PML患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和研究設(shè)計(jì) 選擇2017年7月至2019年12月間在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科由同一位外科醫(yī)生進(jìn)行RARP的患者。納入初次診斷為前列腺癌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)術(shù)前MRI檢查；②術(shù)前行新輔助治療；③ 術(shù)前做過(guò)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)；④有可疑盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最終78例入組，其中39例接受了傳統(tǒng)的RARP，39例接受了RS-RARP。收集患者臨床數(shù)據(jù)包括年齡，體重指數(shù)(body mass index, BMI)，PSA，經(jīng)直腸超聲測(cè)量的前列腺體積，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)評(píng)分，危險(xiǎn)分層，臨床分期，活檢Gleason評(píng)分，病理分期，病理Gleason評(píng)分，切緣陽(yáng)性和基底部切緣陽(yáng)性，尿控(定義為0墊/天)和生化復(fù)發(fā)(連續(xù)兩次PSA> 0.2 ng / ml)。同時(shí)收集并分析圍手術(shù)期變量，包括血紅蛋白減少，血細(xì)胞比容減少，手術(shù)時(shí)間，操作時(shí)間，估計(jì)失血量，輸血率，性神經(jīng)保留，術(shù)后早期并發(fā)癥，住院時(shí)間。本研究執(zhí)行的所有程序均符合赫爾辛基宣言，并得到南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查和PML測(cè)量 所有患者均通過(guò)3.0-T MR掃描儀(Achieva 3.0 T TX，Philips Medical Systems，荷蘭)，16通道矩陣線圈進(jìn)行骨盆MRI檢查。從T2加權(quán)中矢狀位圖像測(cè)量PML。PML即為從膀胱頸到前列腺中葉最高部分的縱向距離。膀胱頸定義為尿道前列腺部的近端開(kāi)口。顯著的PML定義為縱向距離>10 mm。

1.3 手術(shù)過(guò)程 所有手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生使用da Vinci SI機(jī)器人系統(tǒng)(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)進(jìn)行。RS-RARP是通過(guò)經(jīng)腹膜方法進(jìn)行的[19]，對(duì)于膀胱頸的解剖，在去除膀胱周?chē)闹静⑾蚝筝p輕牽拉前列腺后，可以確定前列腺與膀胱的交界處。之后，確定膀胱頸并在后方仔細(xì)解剖，進(jìn)行單極電灼，可以保留位于正中葉底部的逼尿肌。在高危疾病患者中，進(jìn)行了廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均根據(jù)RARP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后方案進(jìn)行管理。 RS-RARP術(shù)后7～12 d，膀胱造影陰性，將導(dǎo)尿管拔出。

1.4 病理評(píng)估 術(shù)后整個(gè)切下之組織固定在10%甲醛中，石蠟包埋，切片機(jī)切成4 mm的切片，根據(jù)斯坦福協(xié)議[20]，墨水涂抹后用HE染色。隨后，通過(guò)掃描系統(tǒng)(Nano Zoomer Digital Pathology，Shizuoka, Japan)將所有組織學(xué)切片進(jìn)行數(shù)字化處理。所有病理圖像均由專(zhuān)門(mén)的泌尿外科病理醫(yī)生(超過(guò)10年的經(jīng)驗(yàn))讀片。陽(yáng)性切緣定義為著墨的標(biāo)本表面有前列腺癌組織存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0(SPSS，Chicago, IL, USA)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非參數(shù)連續(xù)變量用中位數(shù)(M)和四分位間距(IQR)表示，分類(lèi)變量用率表示。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較，分類(lèi)變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較。采用生存曲線比較術(shù)后尿控率和生化復(fù)發(fā)的時(shí)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RARP組和RS-RARP組PML患者臨床和病理結(jié)果比較 接受RARP或RS-RARP的PML患者的年齡、BMI、術(shù)前PSA、前列腺體積、ASA、活檢Gleason評(píng)分、臨床分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與RARP相比，RS-RARP的操作時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組之間的估計(jì)失血量、住院天數(shù)、性神經(jīng)保留，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與RARP相比，RS-RARP的并發(fā)癥發(fā)生率略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.5%vs.10.3%，OR=0.443，95%CI:0.121～1.615，P=0.209)。兩組術(shù)后Gleason評(píng)分和病理T分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盡管RARP組患者的總切緣陽(yáng)性率(25.6%vs.12.8%，OR=0.426，95%CI：0.131～1.391，P=0.151)和基底部切緣陽(yáng)性率(10.3%vs.5.1%，OR=0.473，95%CI：0.081～2.747，P=0.395)略高于RS-RARP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 RARP組和RS-RARP組患者的臨床和病理學(xué)特征比較

2.2 RARP和RS-RARP的PML患者尿控和生化復(fù)發(fā)結(jié)果 RARP組和RS-RARP組患者術(shù)后尿控情況見(jiàn)圖1。RS-RARP組的尿控結(jié)果優(yōu)于RARP組(HR=1.885，95%CI：1.136～3.128，log-rankP=0.002)。

圖1 RARP組和RS-RARP組患者術(shù)后尿控情況

RARP組和RS-RARP組患者的無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率比較見(jiàn)圖2。在12個(gè)月的隨訪中，RS-RARP組的無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率較RARP組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankP=0.079)。

注：生化復(fù)發(fā)定義為連續(xù)兩次PSA>0.2 ng/ml

3 討論

顯著PML給解剖膀胱后頸和精囊?guī)?lái)了困難，主要是由于視角的受限。突出的中葉可能會(huì)迫使外科醫(yī)生在解剖期間更向后縮回前列腺的后部，從而降低了對(duì)該區(qū)域的暴露。顯著PML的存在扭曲了膀胱頸的正常結(jié)構(gòu)，增加了膀胱頸解剖的復(fù)雜性，使得解剖引起的膀胱頸缺損可能更大。所以，顯著PML被認(rèn)為是RARP的解剖難點(diǎn)。在接受RARP手術(shù)治療的顯著PML患者中，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[8-9]和失血較多[10]已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。在本研究中，接受RS-RARP術(shù)的患者操作時(shí)間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率略低，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能歸因于保留Retzius間隙的方法達(dá)到了更好地可視化和暴露了膀胱頸部的后邊界。

關(guān)于PML對(duì)切緣陽(yáng)性率的影響，一些研究表明，無(wú)論P(yáng)ML是否存在，切緣陽(yáng)性率都是相近的[8-10, 21]。相反，Jeong等[12]報(bào)道在術(shù)前MRI測(cè)量PML時(shí)，RARP中PML的程度與較高的基底部切緣陽(yáng)性率有關(guān)。在本研究中，RS-RARP組的患者切緣陽(yáng)性率及基底部切緣陽(yáng)性率發(fā)生率低于RARP組，但在術(shù)后12個(gè)月的隨訪中無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率略高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明RS-RARP對(duì)腫瘤的控制效果較好，不增加切緣陽(yáng)性率。

PML常與更多的膀胱頸外科手術(shù)損傷相關(guān)，理論上導(dǎo)致尿控恢復(fù)不良。研究表明，顯著PML的患者在RARP或腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到尿控[11，22-23]。然而，也有一些研究表明，有或沒(méi)有PML的患者接受RARP的尿控的恢復(fù)率相似[8-9, 21]。我們的結(jié)果顯示，與RARP組的患者的尿控相比，RS-RARP組患者的尿控結(jié)果更好[11, 24]，這可能是由于保留了Retzius間隙內(nèi)和尿控有關(guān)的結(jié)構(gòu)[14]。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心，單術(shù)者的回顧性研究，樣本量相對(duì)較小；其次，我們目前的研究缺乏長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)隨訪數(shù)據(jù)；最后，學(xué)習(xí)曲線和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)對(duì)這項(xiàng)研究的結(jié)論產(chǎn)生潛在影響。盡管存在這些局限性，本研究提供了顯著PML對(duì)RS-RARP的圍手術(shù)期，腫瘤學(xué)和尿控結(jié)局的影響。

綜上，RS-RARP對(duì)于顯著PML患者操作時(shí)間更短，尿控恢復(fù)快，具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。