任占麗，張喜榮，2，賈永軍，韓 冬，賀太平

（1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712000）

0 引言

肺癌是全球癌癥患者死亡的首要病因[1]，其5 a生存率約19%[2]。肺癌的生物學特性較為復雜，而影響肺癌患者預后的因素較多，因此對肺癌進行早期診斷是臨床治愈肺癌、改善肺癌預后的關鍵[3]。文獻報道[4]肺癌最常見的亞型是肺腺癌，而Ki-67是存在于增殖細胞中的核抗原[5]，是一項能迅速而可靠地反映出惡性腫瘤增殖活性的重要指標，其表達水平的高低能直接反映出腫瘤細胞的增殖活性及侵襲能力[6]，影像學常通過觀察CT征象來評價肺腺癌，因此可以通過觀察肺腺癌影像學特征從而間接地反映腫瘤Ki-67表達水平和生物學特性[7]。以往臨床對于Ki-67表達水平的測定只能通過支氣管鏡、穿刺或手術病理等有創(chuàng)方法獲取組織標本并進行免疫組織化學分析，通過影像學征象來評價Ki-67表達水平的研究甚少。史利紅等[8]發(fā)現(xiàn)分葉征和Ki-67陰性表達相關，然而研究結果與李文文等[9]發(fā)現(xiàn)分葉征與Ki-67陽性表達有關存在不一致之處。因此本研究針對CT影像學征象與Ki-67表達水平之間是否存在相關性的問題，通過觀察肺腺癌CT圖像特征和定量測量Ki-67表達水平，展開基于CT圖像特征在預測Ki-67表達水平的可行性研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診并經病理證實的肺腺癌患者60例，其中男性38例、女性22例。納入標準：年齡≥18歲，首診發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)或腫塊，行CT引導下穿刺經活組織病理證實為肺腺癌的患者，且自愿參與本研究。排除標準：甲狀腺功能亢進、心肝骨功能不全、對比劑外滲致檢查失敗的患者。免疫組織化學檢測選用即用型免疫組化ElivisionTMplus試劑盒和鼠抗人Ki-67抗原免疫組化單克隆抗體，Ki-67檢測采用Elivision二步免疫組化法，詳細步驟嚴格按照說明書進行。顯微鏡下觀察細胞核內有棕黃色顆粒即為陽性結果，計數(shù)1 000個視野下細胞中陽性細胞所占的比例，Ki-67表達水平用陽性細胞百分率表示，50倍顯微鏡下Ki-67 1 000個細胞中陽性結果記錄≥50%為Ki-67高表達水平，50倍顯微鏡下Ki-67 1 000個細胞中陽性結果記錄＜50%為Ki-67低表達水平。根據(jù)免疫組織化學檢測結果分為Ki-67低表達組（33例）和Ki-67高表達組（27例）。Ki-67低表達組中男性15例、女性18例，年齡（60.79±10.96）歲，身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.15±1.39）kg/m2；Ki-67高表達組中男性16例、女性11例，年齡（65.22±9.50）歲，BMI為（22.45±1.87）kg/m2。2組患者一般資料比較詳見表1。所有患者檢查前均簽署知情同意書，且本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意。

表1 不同Ki-67表達水平患者一般資料

1.2 圖像采集

所有患者均采用美國GE公司Discovery 750HD CT設備進行圖像采集?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉置于頭頂兩側，掃描前對患者進行呼吸訓練，對甲狀腺、盆腔等部位進行防護，掃描范圍自肺尖上方1 cm至雙側肋膈角下方1 cm。選取胸部GSI-36能譜掃描協(xié)議，對患者進行CT平掃聯(lián)合胸部雙期增強掃描，選取非離子型對比劑通過高壓注射器自肘正中靜脈注入，對比劑流速為4.0 mL/s，對比劑用量為50~60 mL，動脈期在注射對比劑22 s后采集圖像，靜脈期在動脈期采集完成后延遲30 s采集圖像。

1.3 CT圖像征象觀察

由2名具有5 a放射學診斷工作經驗的影像醫(yī)師分別對胸部圖像進行影像特征觀察和數(shù)據(jù)測量，在能譜70 keV平掃圖像上測量病灶大小及平掃CT值，并觀察肺腺癌病變位置、發(fā)生類型及有、無分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、支氣管充氣征、壞死、鈣化、淋巴結腫大、胸腔積液、支氣管截斷、血管集束征、胸膜轉移等CT征象，在動脈期及靜脈期圖像上觀察病變是否包繞血管、侵犯血管并測量病灶CT值。若2名影像醫(yī)師對圖像特征觀察意見不一致時，經共同商議討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學分析軟件，對患者一般資料（性別采用χ2檢驗）、Ki-67指數(shù)、病灶大小、各期CT值差異采用獨立樣本t檢驗進行分析，CT圖像特征中計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。將患者臨床資料及CT征象進行單變量分析，并將具有統(tǒng)計學意義的影像征象指標納入多變量Logistic回歸分析，用于篩選預測Ki-67表達水平的影響因子。采用多指標聯(lián)合ROC曲線分析CT圖像特征預測肺腺癌Ki-67表達水平的診斷效能。

2 結果

肺腺癌患者Ki-67平均表達水平為（44.42±22.64）%，其中Ki-67低表達組Ki-67表達水平為（26.21±10.83）%，Ki-67高表達組Ki-67表達水平為（66.67±9.20）%，2組間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。CT圖像特征中毛刺征、淋巴結腫大、血管集束征與肺腺癌Ki-67高表達有關（P＜0.05），支氣管充氣征與肺腺癌Ki-67低表達有關（P＜0.05），靜脈期CT值在Ki-67低表達組與Ki-67高表達組間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其他CT征象與肺腺癌Ki-67表達水平無相關性（P＞0.05），詳見表2。肺腺癌CT影像圖如圖1所示。

圖1 肺腺癌CT影像圖

表2 CT圖像特征與Ki-67表達水平的相關性

將臨床特征中性別、年齡及CT征象納入單變量Logistic回歸分析，結果顯示毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大、血管集束征等征象及靜脈期CT值是Ki-67表達水平的影響因子。將上述影響因子納入多變量Logistic回歸方程，多變量回歸分析結果顯示毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大是Ki-67表達水平的獨立影響因素，其中支氣管充氣征[優(yōu)勢比（OR）值為0.11，95%置信區(qū)間為0.02～0.73，P=0.023]是Ki-67表達水平的獨立保護因子，毛刺征（OR值為7.82，95%置信區(qū)間為1.70～35.97，P=0.008）和淋巴結腫大（OR值為6.61，95%置信區(qū)間為1.47～29.79，P=0.014）是Ki-67表達水平的獨立危險因子，詳見表3。ROC曲線聯(lián)合毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大、血管集束征等征象和靜脈期CT值預測Ki-67表達水平的AUC為0.851，如圖2所示。

圖2 CT圖像特征預測Ki-67表達水平的ROC曲線

表3 單變量及多變量Logistic回歸分析

3 討論

細胞出現(xiàn)異常增殖是惡性腫瘤的顯著特征，因此檢測腫瘤細胞增殖狀態(tài)對于評估腫瘤生物學特性和患者預后具有重要意義。有文獻報道增殖細胞核抗原Ki-67與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及患者預后具有密切關系[10]。

Ki-67是一種核蛋白質，由MKI67基因編碼，被認為是細胞增殖的標記物[11]，其在細胞增殖的整個細胞周期中表達。Ki-67在細胞增殖G1期的中晚期出現(xiàn)，然后在S期和G2期表達增加，直到M期達到高峰，即Ki-67存在于細胞周期的活躍期（G1、S和G2）以及有絲分裂期間，但Ki-67在細胞增殖的靜止期（G0）細胞中不表達[12]。因此，它已成為評估細胞群中增殖細胞比例的一個較好指標，用以提示細胞的增殖活躍程度[13]。

在本研究中，Ki-67低表達組Ki-67表達水平為（26.21±10.83）%，Ki-67高表達組Ki-67表達水平為（66.67±9.20）%，2組間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示Ki-67高表達組腫瘤細胞增殖更活躍，腫瘤惡性程度更高。毛刺征是肺腺癌病變周圍的小葉間隔水腫或肺腺癌腫瘤細胞沿著鄰近支氣管血管鞘向外浸潤；血管集束征是肺腺癌周圍細小血管向病灶聚攏。本研究發(fā)現(xiàn)毛刺征、淋巴結腫大、血管集束征等征象在Ki-67高表達組中更為常見，提示病變出現(xiàn)此3種CT征象時惡性程度較高，癌細胞增殖能力較強、生長速度較快、侵襲破壞性更大。支氣管充氣征在Ki-67低表達組中更多見，表明肺腺癌出現(xiàn)支氣管充氣征時其惡性程度較低。本研究結果與李明玉等[14]研究發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結腫大患者Ki-67表達水平高而支氣管充氣征患者Ki-67表達水平低具有一致性，這與Ki-67表達肺腺癌惡性程度高且更易引起淋巴結腫大有關。靜脈期CT值在Ki-67低表達組與高表達組間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中Ki-67低表達組靜脈期CT值更高，而Ki-67高表達組靜脈期CT值較低，這可能與腫瘤細胞內部微血管密度有關。Ki-67高表達組腫瘤細胞增殖能力更強，其內微血管密度較大，靜脈期對比劑排泄較快與引起CT值較低有關。肺腺癌病灶大小、病變位置、發(fā)生類型及有無分葉征、胸膜凹陷征、空泡征、壞死、鈣化、包繞血管、侵犯血管、胸腔積液、支氣管截斷、胸膜轉移等征象在肺腺癌Ki-67表達水平高、低組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示上述多種CT征象與腫瘤細胞增殖程度及侵襲性無明確相關性。

本研究將臨床資料和CT征象先納入單變量Logistic回歸分析進行篩選，結果發(fā)現(xiàn)毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大、血管集束征等征象及靜脈期CT值會影響Ki-67表達水平，同時進行多變量Logistic回歸分析篩選Ki-67表達水平的獨立保護因子和危險因子，結果顯示支氣管充氣征是Ki-67表達水平的獨立保護因子，表明肺腺癌病灶中觀察到支氣管充氣征時，Ki-67表達水平低或者無Ki-67表達。而毛刺征和淋巴結腫大是獨立危險因子，提示肺腺癌患者病灶出現(xiàn)毛刺征或者患者伴發(fā)淋巴結腫大時，Ki-67表達水平較高。本研究同時對CT征象進行多指標聯(lián)合ROC曲線分析，結果顯示聯(lián)合CT圖像毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大、血管集束征等征象和靜脈期CT值預測Ki-67表達水平的AUC為0.851，其診斷效能較高，表明多種肺腺癌CT征象可以預測肺腺癌Ki-67表達水平，其可以作為臨床評價癌細胞增殖能力和侵襲性的指標。

本研究尚存在不足之處：研究樣本量較小，未涉及肺腺癌分化程度、病理類型與Ki-67相關性的研究，有待在以后的研究中進一步擴大樣本量，將反映腫瘤細胞增殖活性的Ki-67表達水平應用于肺腺癌分化程度、病理類型等研究中。

綜上所述，CT圖像作為發(fā)現(xiàn)和評價肺腺癌病變的基本手段，其圖像特征中毛刺征、支氣管充氣征、淋巴結腫大、血管集束征等征象和靜脈期CT值可以作為評價肺腺癌Ki-67表達水平的指標，為臨床評價肺腺癌增殖活性和生物學行為提供了影像學依據(jù)。