孫 巖，吳學(xué)君，張十一，孔祥騫

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟(jì)南 250021)

感染性腹主動脈瘤(infectious abdominal aortic aneurysm,IAAA)是一種非常罕見的致死性疾病，約占腹主動脈瘤的0.6%～2%[1]。與腹主動脈瘤單純管壁局限性、永久性擴(kuò)張的病理改變不同[2]，IAAA主要是由致病微生物直接或者間接感染腹主動脈所引起的，沙門菌是最常見的病原菌，約占所有病例的1/3[3]。IAAA患者若未能及早診斷，則瘤體迅速增大、破裂，最終失去治療機(jī)會，造成嚴(yán)重后果；對于已經(jīng)明確診斷的IAAA患者，若未能采取合適的施治方案，后果更是不堪設(shè)想。因此對IAAA的早期診斷及積極正確的治療極其重要，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案或小宗病例報道，相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)交流比較少。筆者對IAAA患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2013年7月—2019年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科收治的IAAA患者16例，其中男性13例，女性3例，年齡57～87歲，平均(65.13±3.58)歲。合并癥包括糖尿病11例，高血壓8例，周圍動脈疾病3例，冠心病4例，腎功能不全1例，血脂異常5例。瘤體平均大小(4.3±1.1) cm，位于腹主動脈10例，髂總動脈4例，髂內(nèi)動脈2例。所有患者均伴有臨床癥狀，其中發(fā)熱13例，腰腹疼痛15例，腰骶神經(jīng)根癥狀3例，休克5例。術(shù)前化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞(15.1±2.3)×109/L，降鈣素原(0.37±0.06)μg/L，C反應(yīng)蛋白(71.7±1.3) mg/L。所有患者術(shù)前均接受計算機(jī)體層血管成像檢查，顯示動脈瘤破裂5例，囊狀動脈瘤3例，偏心性動脈瘤3例，動脈瘤周圍軟組織腫塊2例，動脈瘤壁模糊和不規(guī)則3例，見圖1。術(shù)前的血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率81.25%(13/16)，確診為IAAA，其中沙門菌7例，金黃色葡萄球菌3例，鏈球菌1例，肺炎克雷伯桿菌2例。其余3例血培養(yǎng)陰性，術(shù)前未確診IAAA，術(shù)后多次血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)至少有一次結(jié)果呈陽性確定診斷，其中金黃色葡萄球菌1例，鏈球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例。

圖1 術(shù)前CTA顯示動脈瘤壁模糊和不規(guī)則，囊狀動脈瘤(白色箭頭)

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前均給予靜脈抗生素治療，由于動脈瘤破裂或先兆破裂、生命體征不穩(wěn)定而行急診手術(shù)5例，均行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular abdominal aortic aneurysm repair,EVAR)。包括髂內(nèi)動脈瘤1例，髂總動脈瘤2例，腹主動脈瘤2例，這其中有2例術(shù)前并未有IAAA的明確診斷，術(shù)后血培養(yǎng)檢查陽性診斷IAAA。入院時伴有發(fā)熱、腹痛癥狀，血培養(yǎng)證實(shí)IAAA診斷者1例，后應(yīng)用敏感抗生素治療2周，臨床癥狀消失、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，復(fù)查影像學(xué)未見明顯膿腫，給予EVAR治療。從行EVAR治療的患者的動脈瘤內(nèi)部收集血樣20 mL以做瘤腔內(nèi)血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。

行開放手術(shù)治療10例，其中術(shù)前檢查感染較重3例，影像學(xué)上膿腫容積較大，行腋-雙股動脈旁路術(shù)+感染性動脈瘤切除并清創(chuàng)術(shù)。首先完成旁路手術(shù)建立下肢血運(yùn)通路，后開腹行瘤體切除，近遠(yuǎn)端動脈封閉，瘤腔及周圍感染組織清創(chuàng)，并留病理及瘤腔物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，充分止血后，瘤腔以保留血管蒂大網(wǎng)膜填塞，放置引流管充分引流。行感染性動脈瘤切除術(shù)+分叉型人工血管原位移植術(shù)7例。開腹分別解剖近遠(yuǎn)端動脈，阻斷后剖開瘤腔，常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，瘤腔及周圍感染組織清創(chuàng)，大量碘伏鹽水沖洗后，以分叉型人工血管重建血運(yùn)通路。人工血管盡量遠(yuǎn)離感染區(qū)域，將大網(wǎng)膜裁剪，保留血管蒂，自結(jié)腸系膜根部穿出，經(jīng)后腹膜將人工血管包繞、瘤腔內(nèi)填塞，并與后腹膜適當(dāng)縫合固定，見圖2。所有患者術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予2～4周靜脈抗生素治療，直至體溫和白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，改為口服抗生素至少6個月。

圖2 將大網(wǎng)膜(白色空心箭頭)裁剪，保留血管蒂，自結(jié)腸系膜根部穿出，經(jīng)后腹膜將人工血管(黃色空心箭頭)包繞、瘤腔內(nèi)填塞，與后腹膜適當(dāng)縫合固定(白色實(shí)心箭頭)

2 結(jié) 果

16例患者均一期手術(shù)成功，無手術(shù)死亡。行EVAR手術(shù)6例，平均手術(shù)時間1.5 h，術(shù)中出血平均150 mL，術(shù)后7～10 d出院。其中急診手術(shù)5例，術(shù)后失訪1例；術(shù)后兩個月死于嘔血1例；術(shù)后1個月后開始出現(xiàn)腰骶部疼痛1例， CT提示感染灶存在，有增大趨勢，并累及腰椎，見圖3，二次入院行腋-雙股動脈旁路術(shù)+感染性動脈瘤切除移植物取出并清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，順利出院；髂內(nèi)動脈瘤破裂急癥行EVAR術(shù)后3個月出現(xiàn)發(fā)熱腹痛癥狀1例，計算機(jī)體層血管成像顯示瘤體周圍軟組織影范圍擴(kuò)大，二次入院行感染性動脈瘤切除術(shù)+分叉型人工血管原位移植術(shù)，見圖4，術(shù)后恢復(fù)好；未再出現(xiàn)癥狀2例，口服抗生素均>6個月，隨訪18個月，計算機(jī)體層血管成像顯示支架周圍無感染征象，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查正常。

圖3 EVAR術(shù)后腰骶部疼痛，復(fù)查CT提示感染灶存在，并累及腰椎并造成椎體破壞(空心箭頭為覆膜支架影，實(shí)心箭頭為遭破壞的椎體影)

圖4 EVAR術(shù)后二次行感染性動脈瘤切除并支架(白色實(shí)心箭頭)取出+分叉型人工血管(白色空心箭頭)原位移植術(shù)

行開放手術(shù)10例，平均手術(shù)時間5.5 h，術(shù)中出血平均1 500 mL，術(shù)后2～4周出院。術(shù)后隨訪15～36個月，死亡3例，因心腦血管意外死亡1例，死于感染復(fù)發(fā)導(dǎo)致的膿毒血癥2例。其余患者無發(fā)熱及腰腹疼癥狀，其中人工血管發(fā)生閉塞2例，均為腋股旁路人工血管，行人工血管取栓1例，無明顯肢體缺血癥狀1例，給予保守治療。

3 討 論

3.1診斷 IAAA進(jìn)展迅速，動脈瘤通常在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)擴(kuò)張，易破裂，不易早期診斷，有7%～24%的IAAA出現(xiàn)自發(fā)性破裂，47%～61%的IAAA可現(xiàn)遲發(fā)性破裂，病死率可高達(dá)63%～100%[4]。IAAA臨床較為少見，特征性表現(xiàn)不顯著，本研究中的患者主要表現(xiàn)為以男性為主的糖尿病為背景的發(fā)熱和腹痛癥狀為主。當(dāng)疾病發(fā)展到動脈瘤破裂時，則以失血性休克的表現(xiàn)為主，而早期患者癥狀多不典型，多有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高等全身感染表現(xiàn)。本研究納入的患者術(shù)前血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率81.25%，但血培養(yǎng)結(jié)果不作為診斷 IAAA 的必備條件[5]，一定程度上增加了IAAA確診的難度。計算機(jī)體層血管成像對病因的診斷以及評估是否存在動脈瘤破裂具有重要的價值，其檢測IAAA的表現(xiàn)為囊性、偏心性動脈瘤缺乏瘤壁鈣化的表現(xiàn)或多分葉狀動脈瘤，軟組織炎癥或血管周圍腫物，血管瘤管壁內(nèi)含氣或血管周圍積氣、積液[6]。MRI可以顯示病灶細(xì)節(jié)，區(qū)分炎性組織和血腫。但由于影像學(xué)缺乏特征性表現(xiàn)，故還需要配合血培養(yǎng)檢查以明確診斷。

3.2關(guān)于手術(shù)時機(jī) IAAA的治療包括抗生素治療和手術(shù)治療。單純保守治療的患者病死率高達(dá)60%～100%[7]。手術(shù)是IAAA首選的治療方式，但抗生素治療應(yīng)貫穿于整個術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后長期隨訪過程中[8]。對于IAAA手術(shù)時機(jī)的選擇目前仍有爭議。因IAAA在破裂時的直徑小于動脈硬化性腹主動脈瘤，臨床上多數(shù)主張?jiān)缙谑中g(shù)，也一些作者建議在感染得到控制后再進(jìn)行手術(shù)[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：一旦懷疑IAAA診斷，不應(yīng)等待微生物學(xué)檢測結(jié)果，應(yīng)立即開始使用有效廣譜抗生素控制感染，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，首先建議使用殺菌抗生素而不是抑菌劑，直到培養(yǎng)出特定細(xì)菌再選擇敏感抗生素。對于沒有動脈瘤破裂、先兆破裂、疼痛或者瘤徑較小者，建議盡可能延長抗生素的使用時間以控制感染，這有利于降低術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后感染復(fù)發(fā)以及延長患者生存期[10]。體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等指標(biāo)可用于觀察患者的感染控制程度。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者疼痛、發(fā)燒無法緩解的患者則應(yīng)立刻積極手術(shù)治療。

3.3關(guān)于治療方案 IAAA的外科治療經(jīng)歷了戲劇性地發(fā)展。解剖外旁路的引入最初提供了一個可接受的結(jié)果，但在過去的20年，強(qiáng)有力的證據(jù)表明原位替換與廣泛的局部清創(chuàng)和長期抗生素治療相結(jié)合較為有效[11-12]，近年來，血管腔內(nèi)治療的發(fā)展， EVAR逐漸更多的應(yīng)用于IAAA的治療[13]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前評估致病菌毒性、主動脈感染范圍及嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的耐受程度情況，個體化手術(shù)方式的選擇才是手術(shù)成功的基本要素。關(guān)于EVAR，僅在破裂和出血失控的情況下或不能耐受開放手術(shù)的患者中使用，后個別病例在經(jīng)抗感染治療，感染癥狀得到控制，術(shù)前影像學(xué)顯示感染容積較小，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰患者中應(yīng)用。關(guān)于開放手術(shù)，原位移植符合解剖和生理，若瘤床無嚴(yán)重化膿，切除動脈瘤后首選原位重建，否則應(yīng)首選解剖外旁路重建血運(yùn)，移植物口徑大，移植距離短，長期通暢率高。但原位重建出現(xiàn)吻合口瘺、腸瘺、支氣管瘺等并發(fā)癥概率較高，約有21%的患者需接受再手術(shù)[14]。術(shù)中盡量切除感染的瘤壁及周圍組織，創(chuàng)面大量碘伏鹽水沖洗，人工血管移植物盡可能遠(yuǎn)離感染的瘤腔，并應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋，來減少移植物感染的危險。對于腋-雙股動脈旁路重建血運(yùn)的術(shù)式，在術(shù)中注意血管吻合口的角度，在隧道選擇上盡可能避免人工血管受壓等措施，以提高人工血管的通暢率。但該術(shù)式雖能降低感染風(fēng)險，但易出現(xiàn)閉塞等并發(fā)癥，不推薦作為首選方案[15]。

3.4總結(jié)與展望 目前 IAAA 的治療方案尚不完善，個體化術(shù)前評估及手術(shù)方式的選擇才是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？股刂委煈?yīng)貫穿全程，EVAR是一種新興的治療選擇，短期效果尚可，選擇應(yīng)慎重，可以作為開放手術(shù)的橋梁。開放手術(shù)雖有較高的早期病死率，但同時提供了持久性和免于再感染的可能，原位移植與解剖外途徑相比具有更好的整體效果，帶血管蒂大網(wǎng)膜包裹可大大降低感染風(fēng)險。未來治療的改進(jìn)可能包括開發(fā)抗微生物的支架移植物，以及改進(jìn)的抗生素黏合支架移植物。隨著技術(shù)的提高，經(jīng)驗(yàn)的積累和新興移植材料的出現(xiàn)，IAAA的救治率將進(jìn)一步提高。