宣之東，秦 悅，武 娜

(河北省滄州市中心醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061001)

原發(fā)性肝癌是一種臨床常見惡性腫瘤疾病，患者發(fā)病時(shí)多伴有肝區(qū)不適、消化道功能降低等癥狀，且男性患病率要高于女性，總發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1-2]?；颊呋疾≡缙谕ǔo明顯特異表征，因而多數(shù)病例在確診時(shí)已達(dá)到中晚期，嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，盡早診斷肝癌疾病并確定術(shù)后殘癌情況顯得尤為重要。在所有疾病診斷手段中，影像學(xué)技術(shù)由于科學(xué)、便捷等優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣泛運(yùn)用于原發(fā)性肝癌診斷中[3]。但是，正常血細(xì)胞的散射回聲強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于軟組織，在二維圖中由于混響效應(yīng)和低分辨力限制所得到的往往是模糊的超聲圖像，因而常規(guī)超聲對腫瘤探測的符合率較低，對肝癌疾病診斷仍存在局限性。賴全圖等[4]發(fā)現(xiàn)，超聲造影(ultrasonic contrast，CEUS)可以利用造影劑增強(qiáng)超聲后散射回聲效應(yīng)，增強(qiáng)肝臟器官的二維超聲影像和血流背向散射，提高超聲對腫瘤的分辨力。本研究選取疑似原發(fā)性肝癌患者76例作為研究對象，探討超聲造影檢查對肝癌的診斷以及TACE治療后殘癌的評價(jià)研價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年10月期間我院收治的76例疑似原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查和臨床診斷確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者具有完整無誤的疾病診斷和病歷資料，且均為單個(gè)病灶；②患者均具有正常認(rèn)知功能，可與醫(yī)務(wù)人員正常溝通交流；③肝功能Child級別A、B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)接受過抗腫瘤手術(shù)或藥物治療；②合并有其他類型免疫疾病或肝臟疾病；③經(jīng)檢查出現(xiàn)兩個(gè)或以上病灶數(shù)量。76例患者中男性42例，女性34例，年齡41～83歲，平均(60.21±8.45)歲，直徑0.8～12 cm，平均(4.18±2.54) cm，肝功能Child級別中有A級68例，B級8例。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者及其家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)儀器 所有患者入院后進(jìn)行DSA和超聲造影檢查，儀器采用Acuson Sequoia 512超聲儀(西門子公司)，設(shè)置探頭頻率為2～5 MHz，造影成像技術(shù)采用比脈沖系列，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為0.15～0.19。設(shè)備調(diào)試完成后調(diào)試應(yīng)用造影劑(意大利Bracco 公司)，混合使用0.9%氯化鈉5 mL 與六氟化硫53 mg，搖勻至凍干粉劑完全溶解出現(xiàn)乳白色液體，靜置6 h內(nèi)使用。

1.2.2診斷方法 對所有患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄其病灶位置、數(shù)量、體積等疾病信息，采用超聲初步確定腫瘤病灶內(nèi)部血流、邊緣特征、超聲回聲。用注射器抽取2.4 mL聲諾維混懸液并注射患者肘靜脈，根據(jù)患者具體病灶情況調(diào)整比脈沖系列造影成像輸出功率，向患者注射造影劑行增強(qiáng)掃描，再開啟超聲內(nèi)計(jì)時(shí)器嚴(yán)密監(jiān)控造影劑增強(qiáng)過程，記錄患者病灶增強(qiáng)的時(shí)間、強(qiáng)度、類型及增強(qiáng)效果消退時(shí)間等信息。根據(jù)不同時(shí)項(xiàng)可分為10～30 s 動脈期、31～120 s門脈期、超過120 s延遲期。DSA檢查：選取患者肝臟器官對肝內(nèi)病灶行全面檢查，重建造影過程的疑似病灶圖像[5-6]。

1.2.3術(shù)后殘癌評價(jià) TACE治療是將導(dǎo)管插入到術(shù)前選擇標(biāo)記的腫瘤供血靶動脈內(nèi)，向該動脈內(nèi)緩速注入栓塞劑致使供血靶動脈?；ㄈM(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死。所有確診為肝癌患者進(jìn)行TACE手術(shù)治療，術(shù)后采用超聲造影和DSA二次檢查核實(shí)。

1.3觀察指標(biāo) ①采用DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析常規(guī)超聲檢查和超聲造影對原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值差異；②TACE術(shù)后1個(gè)月行常規(guī)超聲、超聲造影、DSA檢查，造影圖像中無明顯造影劑強(qiáng)化現(xiàn)象為完全消融，若發(fā)現(xiàn)仍有瘤體超聲造影劑進(jìn)入則為肝癌組織殘留。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1常規(guī)超聲、超聲造影對肝癌診斷對比 經(jīng)DSA檢查和臨床診斷排除兩個(gè)或以上病灶患者7例，64例單個(gè)病灶和5例無肝癌病灶患者作為研究對象納入本研究。常規(guī)超聲檢查中肝癌病灶陽性50例，陰性2例；超聲造影陽性61例，陰性5例，超聲造影診斷的敏感度、特異度以及診斷符合率均顯著高于常規(guī)超聲，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 常規(guī)超聲、超聲造影對肝癌診斷比較Table 1 Comparison of diagnosis of hepatocellular carcinomaasonography and ultrasonography (n=69，例數(shù)，%)

2.2常規(guī)超聲、超聲造影對TACE治療后殘癌評價(jià)對比 對64例單個(gè)病灶患者進(jìn)行TACE治療后，再次采用常規(guī)超聲、超聲造影對TACE術(shù)后殘癌進(jìn)行探查，58例病灶仍殘留活性跡象，6例病灶完全治療。常規(guī)超聲檢查中肝癌病灶陽性44例，陰性1例；超聲造影陽性55例，陰性4例，超聲造影診斷的敏感度、特異度以及診斷符合率均顯著高于常規(guī)超聲，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 常規(guī)超聲、超聲造影對TACE治療后殘癌評價(jià)比較Table 2 Comparison of evaluation of residual cancer after TACE treatment with routine ultrasonography and ultrasonography (n=64，例數(shù)，%)

3 討 論

肝癌是一種臨床常見惡性腫瘤疾病，在疾病早期起病較為隱匿，待到出現(xiàn)特異性疾病特征時(shí)通常已達(dá)到癌癥中晚期程度。目前，中晚期肝癌患者在以TACE為主的肝癌介入治療中，常因腫瘤血管快速新生成而出現(xiàn)栓塞不徹底、動脈供血再通、腫瘤周圍支循環(huán)形成，造成明顯腫瘤浸潤和擴(kuò)散復(fù)發(fā)，其臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后效果顯著低于早期治療效果[7-8]。因此，必須盡早診斷肝癌疾病并在TACE進(jìn)行殘癌探查，為提高臨床手術(shù)療效和預(yù)后質(zhì)量奠定有利基礎(chǔ)。

本研究采用常規(guī)超聲和超聲造影技術(shù)進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在64例單個(gè)病灶和5例無肝癌病灶患者中，超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)61例陽性和5例陰性，其診斷敏感度、特異度以及診斷符合率均顯著高于常規(guī)超聲(P<0.05)。趙盛發(fā)等[9]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲技術(shù)在觀察超聲圖像中肝臟部位組織的基礎(chǔ)上對病灶進(jìn)行分析，但對肝臟血流較慢、血流量少或更深位置的病變情況檢查仍存在局限性。超聲造影在診斷肝癌腫瘤的過程中，主要利用對比劑增強(qiáng)技術(shù)實(shí)時(shí)顯示腫瘤血管的分布情況和血流灌注動態(tài)過程[10-11]。由于造影劑微泡的體積小于組織血細(xì)胞，可以充分增強(qiáng)顯示該組織的微細(xì)血流狀態(tài)，通過觀察正常組織與腫瘤部位的血流灌注差異發(fā)現(xiàn)病灶的位置、大小、形態(tài)等，提高病灶診斷的敏感度、特異度和診斷符合率。

此外，本研究還對64例單個(gè)病灶患者進(jìn)行TACE治療，并采用常規(guī)超聲和超聲造影進(jìn)行殘癌檢測。病灶處血供是肝癌腫瘤萌發(fā)和惡化最重要的條件之一，其血供活躍形態(tài)與腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移程度密切相關(guān)，因而臨床上檢測到的血供動脈處的血流灌注情況可直接反映腫瘤發(fā)展特性，可對腫瘤病灶進(jìn)行科學(xué)評估。TACE是中晚期原發(fā)性肝癌的主要治療手段，可通過對腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞抑制達(dá)到腫瘤細(xì)胞缺血壞死的效果，再注入化療藥物緩慢釋放栓塞因子抑制腫瘤細(xì)胞生成，同時(shí)利用微導(dǎo)管選擇性節(jié)段肝動脈栓塞作用對動脈和門靜脈進(jìn)行雙栓塞控制[12-13]。但是，TACE治療只是一種抑制性治療方法，在首次治療后通常會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)情況，因此還需在反復(fù)檢查殘癌后重復(fù)治療。本研究中對64例單個(gè)病灶患者進(jìn)行TACE治療，有58例病灶仍殘留活性跡象，6例病灶完全治療。再次采用常規(guī)超聲、超聲造影對TACE術(shù)后殘癌進(jìn)行探查，結(jié)果常規(guī)超聲檢查出44例陽性病灶和1例陰性病灶，超聲造影檢查出55例陽性病灶和4例陰性病灶，超聲造影診斷的敏感度、特異度以及診斷符合率均顯著高于常規(guī)超聲(P<0.05)。提示，在單次TACE治療后殘余活復(fù)發(fā)病灶仍占多數(shù)，但治療前后超聲造影對病灶的診斷符合率均高于超過常規(guī)超聲[14]。究其原因，超聲造影對病灶的診斷機(jī)制與病灶細(xì)胞周圍血量和血流動力學(xué)存在密切聯(lián)系，當(dāng)病灶周邊血流量大于邊緣部位時(shí)，圖像中的動脈會出現(xiàn)粗環(huán)狀增強(qiáng)現(xiàn)象，且血流信號噪比明顯高于常規(guī)超聲圖像，其診斷敏感度也高于后者[15-16]。但是，病灶組織中血流動力學(xué)由于造影劑干擾只能先固定某個(gè)點(diǎn)作具體的超聲檢測，無法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更加全面觀察肝區(qū)。此外，肝臟掃描對于超聲探頭具有一定限制，易受到患者腔內(nèi)腹腔積液、腸腔內(nèi)氣體和患者腹部脂肪等因素干擾，再加上細(xì)小病灶的體積。位置、微弱血供等影響，超聲造影對多個(gè)病灶或一些位置偏深、不易檢測的腫瘤病灶仍存在一定局限性，因而對疾病檢查工作者的專業(yè)要求較高。

綜上所述，采用超聲造影檢查原發(fā)性肝癌可以提高病灶診斷和TACE術(shù)后殘癌檢測符合率。但是，本研究所納入研究樣本量較少，且造影超聲在并在掃描檢測中仍存在一定外部因素干擾。因此，為獲取更加詳細(xì)、科學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，還需納入更多樣本作進(jìn)一步研究。