何 銳，江 航，郭 麗，李啟琴，朱華慶

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(六安市人民醫(yī)院) 眼科，安徽 六安 237005；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室和生物化學(xué)教研室，安徽 合肥 230032

高度近視患者視力下降或喪失與病理性近視(pathologic myopia，PM)繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，MCNV)有關(guān)[1]。近年來，經(jīng)玻璃體注射重組血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)融合蛋白已被大量用于PM繼發(fā)MCNV患者的治療中，臨床效果及安全性均較好?？蛋匚髌帐荲EGF受體-抗體重組融合蛋白，可競爭性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF受體激活，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生，延緩MCNV[2-3]。既往對(duì)于重組VEGF融合蛋白治療PM繼發(fā)MCNV臨床效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及黃斑結(jié)構(gòu)變化情況[4]，黃斑區(qū)視覺功能的信息較少。有研究認(rèn)為，微視野檢查評(píng)估黃斑區(qū)視覺功能的準(zhǔn)確度優(yōu)于傳統(tǒng)視野檢查[5]。本研究旨在觀察經(jīng)玻璃體注射重組VEGF融合蛋白治療PM繼發(fā)MCNV的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院自2015年1月至2020年6月收治的84例單眼PM繼發(fā)MCNV患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)熒光素眼底血管造影及光學(xué)相干斷層成像檢查確診為PM繼發(fā)MCNV；可見黃斑中心凹區(qū)域活動(dòng)性新發(fā)病灶；屈光度≥-6.0 D；視力下降或視物改變發(fā)生時(shí)間在4周內(nèi)；BCVA≥0.1；年齡≥18歲；自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近12周內(nèi)經(jīng)玻璃體注射藥物或接受光動(dòng)力治療；合并其他眼表疾??；其他原因?qū)е曼S斑M(jìn)CNV形成；存在其他視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾?。患韧鄄渴中g(shù)史；合并青光眼；無法配合檢查及治療。84例患者中，男性36例，女性48例；平均年齡(36.19±8.60)歲；屈光度-12.0～-7.0 D，中位屈光度-11.0 D，眼軸長度28.0～36.0 mm，中位眼軸長度28.0 mm。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患眼經(jīng)玻璃體注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司；國藥準(zhǔn)字S20130012；10.00 mg/ml，0.20 ml/支)0.05 ml/0.50 mg。治療后常規(guī)復(fù)查，隨訪6個(gè)月以上，根據(jù)光學(xué)相干斷層成像檢查指標(biāo)及視力水平評(píng)估是否需要再次注射康柏西普。

1.3 觀察指標(biāo) 采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表計(jì)算BCVA，經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)化進(jìn)行視力評(píng)估。微視野檢查采用德國蔡司720Ⅰ型黃斑功能測量儀，選擇自動(dòng)/4-2模式，白色背景，記錄37個(gè)刺激點(diǎn)，中心10°范圍，最大/最小刺激光亮度分別設(shè)置為310.0 cd/m2、0.1 cd/m2，光標(biāo)持續(xù)時(shí)間200 ms，光亮度設(shè)置為1.4 cd/m2，中心1°范圍。原始數(shù)據(jù)自動(dòng)跟蹤固視狀態(tài)后計(jì)算光敏感度(mean sensitivity，MS)、黃斑整體指數(shù)(macular overall index，MI)。比較治療前后的LogMAR BCVA、固視狀態(tài)、MI、MS，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。固視狀態(tài)[6]：穩(wěn)定，75%固視點(diǎn)以上在P1區(qū)域內(nèi)；相對(duì)不穩(wěn)，75%固視點(diǎn)以下在P1區(qū)域內(nèi)，但75%固視點(diǎn)以上在P2區(qū)域內(nèi)；不穩(wěn)，75%固視點(diǎn)以下在P2區(qū)域內(nèi)。

2 結(jié)果

治療后4、12、24周的LogMAR BCVA低于治療前，MS高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后MI、固視狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。治療過程中無藥物注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，也未觀察到白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂、脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 治療前后LogMAR BCVA、MI、MS比較

表2 治療前后固視狀態(tài)比較[n=84，例(百分率/%)]

3 討論

PM患者存在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜持續(xù)萎縮的問題，MCNV可造成眼部相對(duì)或絕對(duì)性中心暗點(diǎn)形成，難以穩(wěn)定固視，導(dǎo)致中心視力嚴(yán)重受損[7]。有研究報(bào)道，黃斑疾病治療后，視力及光學(xué)相干斷層成像檢查改善情況與患者治療滿意度之間未呈線性相關(guān)[8]，這可能與部分患者出現(xiàn)黃斑暗點(diǎn)及繼發(fā)固視覺功能改變有關(guān)，因此，單純中心視力評(píng)估無法準(zhǔn)確反映黃斑區(qū)視覺功能情況。微視野檢查相較于傳統(tǒng)檢查方法能夠更為客觀地反映黃斑功能和黃斑疾病繼發(fā)視覺功能變化的情況，并能夠用于中心視網(wǎng)膜功能定量評(píng)估[9]。本研究采用德國蔡司720Ⅰ型黃斑功能測量儀完成微視野檢查，在直視狀態(tài)下完成眼底區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜MS定位/定量分析，同時(shí)通過檢查將數(shù)據(jù)與眼底圖結(jié)合，連續(xù)記錄患眼固視變化情況，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)微小暗點(diǎn)[10]。有研究報(bào)道，微視野檢查對(duì)于視網(wǎng)膜功能微小改變或黃斑功能輕微損傷的檢出效率更高，并能夠?yàn)辄S斑功能評(píng)估提供更為全面而準(zhǔn)確的信息[5]。本研究在BCVA和光學(xué)相干斷層成像檢查的基礎(chǔ)上，通過微視野檢查更為準(zhǔn)確地評(píng)估黃斑區(qū)功能。

PM患者可能存在BCVA正常的現(xiàn)象，但黃斑部MS多處于低水平；MS水平降低較視力改變發(fā)生更早，提示PM患者視力改變前往往已出現(xiàn)眼底損傷[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，MCNV及黃斑出血/水腫患者M(jìn)S水平隨著病情進(jìn)展而持續(xù)下降，由此推測，PM患者M(jìn)S水平檢測比視力檢查更為敏感，能夠更早地發(fā)現(xiàn)視野暗點(diǎn)，更為客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估黃斑視網(wǎng)膜功能[12]。本研究結(jié)果顯示：治療后4、12、24周的LogMAR BCVA低于治療前，MS高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，經(jīng)玻璃體注射康柏西普治療PM繼發(fā)MCNV可有效改善MS和視力。微視野檢查中MI水平異常升高提示黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及功能損傷，但單純MI水平改變往往難以充分反映疾病進(jìn)展程度，且MI與MS被證實(shí)無關(guān)[13]。本研究中，治療前后MI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中低度近視患者視覺功能未受到明顯損傷，固視穩(wěn)定性處在良好水平；但當(dāng)病理性近視發(fā)生后，患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)明顯受損，如進(jìn)展出現(xiàn)黃斑區(qū)出血、滲出及MCNV等，往往導(dǎo)致中心暗點(diǎn)形成及固視穩(wěn)定性下降[14-15]。本研究中，治療前后固視狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，經(jīng)玻璃體注射重組VEGF融合蛋白治療PM繼發(fā)MCNV臨床效果佳，可有效改善視力和MS，且不會(huì)損傷黃斑完整性和固視狀態(tài)，安全性高。