姜 煜，陳 文，周選民，劉 超，熊 寅，張 軸，陳典超

十堰市太和醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，湖北 十堰 442000

兒童急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的危急重癥，主要表現(xiàn)為口唇、指趾端發(fā)紺、呼吸急促、呼吸窘迫等。近年來，隨著診療技術(shù)的不斷提高，ARDS病死率有所緩解，但仍處于高位[1]。ARDS預(yù)后與早期發(fā)病治療及病情嚴(yán)重程度有關(guān)[2]。目前，臨床上診斷該病主要采用影像學(xué)技術(shù)，包括超聲、CT技術(shù)。肺部超聲(lung ultrasound，LUS)在ARDS應(yīng)用中有較大優(yōu)勢，但其診斷價值仍有上升趨勢[3]。肺部CT在肺部疾病診斷中有較高價值，可利用其技術(shù)判斷肺部受損程度、范圍、部位及微小病灶動態(tài)變化等情況[4]。目前，關(guān)于肺部CT聯(lián)合LUS評估兒童ARDS病情進展及預(yù)后的研究少見報道。本研究旨在探討肺部CT聯(lián)合LUS對兒童ARDS病情進展及預(yù)后的評估價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年7月至2019年9月十堰市太和醫(yī)院收治的71例ARDS患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2015國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識解讀》中相關(guān)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≤12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重疾病或自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并嚴(yán)重胸部畸形、氣胸等影響圖像者；(3)有經(jīng)肺熱稀釋置入禁忌者。根據(jù)患兒預(yù)后將其分為存活組(n=50)與死亡組(n=21)。根據(jù)ARDS病情標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為輕度組(n=8)、中度組(n=30)、重度組(n=33)。輕度組中，男性5例，女3性例；年齡0.98～5.23歲，平均年齡(3.45±1.16)歲；病程0.30～4.10年，平均病程(2.31±0.64)年。中度組中，男性17例，女性13例；年齡0.87～5.11歲，平均年齡(3.34±1.12)歲；病程0.40～4.14年，平均病程(2.52±0.63)年。重度組中，男性19例，女性14例；年齡0.96～5.17歲，平均年齡(3.32±1.12)歲；病程0.40～4.16年，平均病程(2.48±0.67)年。3組患兒性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 肺部CT檢查 使用螺旋CT，掃描層厚1.25 mm、層間隔10 mm、電壓100 kV進行橫斷掃描，范圍：肺尖-肺底，從肺窗、縱隔窗進行觀察，并記錄患兒影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2.2 LUS檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀對患兒進行肺部檢查，探頭為相控陣凸面，探頭3.5～10.0 MHz，并將肺分為兩側(cè)的12個肺區(qū)(肺部兩側(cè)的上、下、前、后，兩側(cè)胸壁)進行檢查。患兒取仰臥位，檢查上、下部前胸壁、側(cè)胸壁肺區(qū)，然后改側(cè)臥位檢查上、下部后胸壁肺，并保存視頻資料。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) LUS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，肺滑動征伴A線或單獨B線低于2個為正常通氣區(qū)；1分，多發(fā)﹑典型B線或B1線為中度肺通氣減少區(qū)；2分，多發(fā)融合的B線或B2線重度肺通氣減少區(qū)；3分，組織影像伴典型的支氣管充氣征為肺實變區(qū)。各區(qū)域計分均以最嚴(yán)重表現(xiàn)進行評比，肺部12個區(qū)域評分總和為總LUS評分，最低分0分，最高分36分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。病情評估：采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health status score Ⅱ,APACHE Ⅱ)評估患兒病情嚴(yán)重程度，最低分0分，最高分71分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒病情越嚴(yán)重。呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)、動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/不改變吸入氧體積分?jǐn)?shù)(fraction of inspire O2，F(xiàn)iO2)水平檢測：LUS檢查當(dāng)日抽取患兒3 ml外周動脈血，用動脈血氣分析儀檢測PaO2/FiO2，并用床旁心電監(jiān)護儀檢測PEEP。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度患兒LUS評分、動脈血氣水平比較 重度組LUS評分、PEEP均高于輕度組與中度組，PaO2/FiO2低于輕度組與中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度患兒LUS評分、動脈血氣水平比較

2.2 不同病情程度患兒肺部CT特征 輕度組出現(xiàn)牽拉性支氣管擴張6例，不均勻肺部陰影7例；中度組出現(xiàn)彌漫性磨玻璃陰影20例，大顆粒與網(wǎng)點影11例，支氣管充氣征4例；重度組出現(xiàn)致密實變影5例，肺纖維化7例，粗糙網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)4例，磨玻璃陰影改變13例，多呈彌漫性分布，側(cè)肺野改變8例、肺囊腫3例、肺泡7例。

2.3 存活組與死亡組患兒LUS評分、APACHEⅡ評分比較 死亡組患兒LUS評分、APACHEⅡ評分分別為(22.52±3.75)分、(23.52±3.74)分，明顯高于存活組的(15.45±2.15)分、(13.54±2.03)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 存活組與死亡組患兒肺部CT特征 存活組出現(xiàn)肺纖維化1例，牽拉性支氣管擴張1例，肺泡3例，不均勻肺部陰影7例，大顆粒與網(wǎng)點影11例，粗糙網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)4例，磨玻璃陰影改變13例，彌漫性磨玻璃陰影20例，致密實影1例，側(cè)肺野改變8例，肺囊腫3例，支氣管充氣征4例。死亡組出現(xiàn)肺泡4例，牽拉性支氣管擴張5例，致密實影4例，背側(cè)肺實質(zhì)囊腫3例，肺纖維化6例。

3 討論

ARDS是在發(fā)生嚴(yán)重感染、休克等疾病過程中，導(dǎo)致肺部受損，引發(fā)肺部病變的一種臨床綜合征。ARDS具有較高的病死率，其中，病情嚴(yán)重者病死率可高達45%。早期評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后對指導(dǎo)治療有重要意義[6]。臨床常用柏林2012年ARDS病情標(biāo)準(zhǔn)評估病情嚴(yán)重程度，用APACHE Ⅱ評分預(yù)測預(yù)后，對患兒PEEP、PaO2/FiO2水平進行監(jiān)測。但有研究表明，PEEP、PaO2/FiO2水平的變化是在患者發(fā)生肺通氣變化后，且APACHE Ⅱ評分內(nèi)容指標(biāo)多、耗時，導(dǎo)致最終評估結(jié)果滯后[7]。另有研究報道，LUS技術(shù)可用于肺部疾病病情評估。LUS具有技術(shù)操作簡單、安全性高、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，且不受場地限制[8]。LUS評分通過對肺區(qū)劃分和制定超聲征象標(biāo)準(zhǔn)將肺部病變量化，使超聲醫(yī)師可較準(zhǔn)確地評估肺部病變嚴(yán)重程度，有效地反映肺部組織或生理結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)和病理改變。有研究報道，LUS評分在ARDS患者預(yù)后評估中具有較高的價值[9]。本研究結(jié)果顯示，重度組LUS評分、PEEP水平均高于中、輕度組，PaO2/FiO2水平低于中、輕度組；存活組患兒LUS評分、APACHE Ⅱ評分均顯著低于死亡組。這提示，利用LUS評分可早期發(fā)現(xiàn)肺部通氣缺失，早期評估ARDS液體復(fù)蘇時肺通氣喪失的改變。

肺部CT有利于準(zhǔn)確地判斷肺部損害的程度、范圍、部位，并能發(fā)現(xiàn)微小病灶變化及分布情況[10]。目前，肺部CT多用于評估ARDS的并發(fā)癥，對于ARDS病情程度與預(yù)后評估有潛在價值。且近年來，有關(guān)ARDS的肺部CT影像學(xué)資料不斷完善，其評估價值也逐漸被重視[11-13]。本研究結(jié)果顯示，病情輕度者CT表現(xiàn)以牽拉性支氣管擴張、不均勻肺部陰影多見；病情中度者以彌漫性磨玻璃陰影、大顆粒與網(wǎng)點影、支氣管充氣征多見；重度者以致密實變影、肺纖維化、粗糙網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)、磨玻璃陰影改變，多呈彌漫性分布，側(cè)肺野改變，肺囊腫、肺泡多見。隨后根據(jù)預(yù)后情況比較患兒肺部CT發(fā)現(xiàn)，存活組患兒多表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃陰影、磨玻璃陰影改變、大顆粒與網(wǎng)點影、側(cè)肺野改變；死亡組患兒多表現(xiàn)為肺泡、致密實影、牽拉性支氣管擴張、背側(cè)肺實質(zhì)囊腫、肺纖維化。有研究報道，肺部纖維化是ARDS患者的獨立危險因素，且牽拉性支氣管擴張也是預(yù)后不良的預(yù)告值，有較高的死亡風(fēng)險[14-15]，而早期表現(xiàn)為單純肺實變患者預(yù)后普遍良好。因此，肺部CT聯(lián)合LUS評估兒童ARDS病情進展及預(yù)后有一定價值。

綜上所述，肺部CT聯(lián)合LUS評估兒童ARDS病情進展及預(yù)后具有一定的價值。