張俊燕，武月玲，趙豐麗，張維智

運(yùn)城市中心醫(yī)院1.麻醉科；2.神經(jīng)內(nèi)科，山西 運(yùn)城 044000；3.山西省兒童醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030013

肺癌是目前國內(nèi)外發(fā)病率及致死率較高的癌癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌發(fā)病率的升高與吸煙人口的增長呈正相關(guān)[2]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)可以避免胸壁肌肉分裂與肋骨擴(kuò)散，從而減少疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并提高生活質(zhì)量[3]。盡管腔鏡手術(shù)一定程度上減輕了損傷，但術(shù)后的劇烈疼痛依然困擾大部分接受手術(shù)的患者[4]。胸部手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[5]。豎脊肌阻滯是一種新定義的用于胸部鎮(zhèn)痛的區(qū)域麻醉技術(shù)，操作簡單，可達(dá)到胸壁神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支同時(shí)阻滯的效果[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，在全身麻醉過程中，復(fù)合用藥可以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低單獨(dú)用藥的并發(fā)癥[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛策略中可以優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)，并提高患者滿意度[8]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床開展并應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取運(yùn)城市中心醫(yī)院自2019年1月至2021年1月收治的行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的136例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全者；嚴(yán)重肥胖者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各68例。A組：男性32例，女性36例；平均年齡(62.7±5.8)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.2±3.3)kg/m2；平均術(shù)中補(bǔ)液量(1 826.1±551.2)ml；平均手術(shù)時(shí)間(156.1±28.2)min。B組：男性30例，女性38例；平均年齡(61.2±4.1)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.8±2.7)kg/m2；平均術(shù)中補(bǔ)液量(1 743.9±432.7)ml；平均手術(shù)時(shí)間(160.3±25.7)min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有患者禁食6 h、禁飲4 h，均接受注射抗生素預(yù)防感染(術(shù)前30 min靜脈注射頭孢唑林鈉2 g)。入室后，監(jiān)測患者血壓、心率(heart rate，HR)、心電圖、血氧飽和度水平，開放外周靜脈通路，進(jìn)行相應(yīng)的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。A組注射15 ml 0.5%羅哌卡因，B組注射15 ml 0.5%羅哌卡因+0.2 μg/kg右美托咪定。確認(rèn)麻醉效果，未見局部麻醉藥物中毒等現(xiàn)象，開始麻醉誘導(dǎo)。手術(shù)結(jié)束后，連接鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，自控劑量為1 ml/次，背景劑量為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min。當(dāng)視覺模擬疼痛(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≥4分時(shí)，肌肉注射曲馬多100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后1 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)，記錄并比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR。記錄兩組患者術(shù)后4、12、24、48 h的靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分。比較兩組患者平均曲馬多用量，術(shù)后1、2、3、4、5 d最大VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 兩組患者T0～T4時(shí)的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 B組患者術(shù)后4、12、24 h的靜息、活動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 兩組患者平均曲馬多用量及術(shù)后不同時(shí)間最大VAS評(píng)分比較 B組患者平均曲馬多用量少于A組，術(shù)后1、2、3 d的最大VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者平均曲馬多用量及術(shù)后不同時(shí)間最大VAS評(píng)分比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生局部麻醉藥物毒性反應(yīng)、穿刺部位出血、感染等。A組發(fā)生惡心嘔吐19例，B組8例。B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%(8/68)，顯著低于A組的27.9%(19/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對(duì)于胸科手術(shù)患者，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義[9]。胸科手術(shù)的手術(shù)部位特殊，胸部的劇烈疼痛會(huì)影響患者的呼吸情況，在術(shù)后阿片類藥物的共同影響下，會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥、呼吸衰竭、肺腦綜合征，甚至死亡[10]。非甾類抗炎藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足以對(duì)抗劇烈的術(shù)后疼痛，阿片類藥物盡管無劑量封頂效應(yīng)，但隨著劑量增加，會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)[11]。因此，多模式鎮(zhèn)痛成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的重要理念[12]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯結(jié)合超聲引導(dǎo)下的可視化操作，降低了神經(jīng)阻滯的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛中不可缺少的鎮(zhèn)痛方法[13]。右美托咪定作為較為新型的鎮(zhèn)靜藥物，在術(shù)后鎮(zhèn)痛策略中具有增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，降低不良反應(yīng)的作用[14-15]。

聯(lián)合麻醉對(duì)心交感神經(jīng)具有抑制作用，患者易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓等情況。本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)前5 min至手術(shù)結(jié)束，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)無顯著影響，具有較好的安全性。VAS評(píng)分越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重，藥物鎮(zhèn)痛作用越弱。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后4、12、24 h的靜息、活動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用羅派卡因，可降低術(shù)后疼痛程度。本研究結(jié)果還顯示，B組患者平均曲馬多用量少于A組，術(shù)后1、2、3 d的最大VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯時(shí)，補(bǔ)充的鎮(zhèn)痛藥物劑量顯著減少，聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用羅派卡因，這可能與右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。此外，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其以阿片類相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等較為多見。本研究中，B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組。這表明，羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，這與右美托咪定充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅派卡因復(fù)合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用羅派卡因進(jìn)行豎脊肌阻滯。