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        超聲引導下連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后囊間隙阻滯在老年患者全膝關節(jié)置換術中應用價值

        2021-08-26 07:32:00邵春曉汪雪鋒
        臨床軍醫(yī)雜志 2021年8期
        關鍵詞:舒適度意義差異

        徐 露,胡 玲,魏 昕,邵春曉,汪雪鋒,王 勝

        中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 麻醉科,安徽 合肥 230001

        全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)創(chuàng)面大,術后疼痛劇烈,神經(jīng)阻滯是常用的鎮(zhèn)痛方法。坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯可為TKA提供較好的鎮(zhèn)痛效果,但對肌力影響較大,不利于術后早期活動;收肌管阻滯(adductor canal block,ACB)對肌力影響較小,但鎮(zhèn)痛效果不完全[1-3]。膝關節(jié)后囊間隙(interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee,IPACK)阻滯可彌補ACB的不足[4]。本研究旨在探討超聲引導下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯在老年患者TKA中的應用價值?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院自2020年1月至2021年1月收治的行擇期單側TKA的90例老年患者為研究對象。排除標準:局部麻醉藥物過敏;穿刺部位感染;凝血功能異常;合并嚴重的心腦血管疾病、肺功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分入3組,分別為單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(F組)、單純連續(xù)ACB組(A組)、超聲引導下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯組(I組),每組各30例。F組中,男性19例,女性11例;平均年齡(71.3±5.2)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級17例,Ⅲ級13例;平均體質量指數(shù)(20.9±1.3)kg/m2。A組中,男性20例,女性10例;平均年齡(70.6±4.6)歲;ASA分級Ⅱ級18例,Ⅲ級12例;平均體質量指數(shù)(20.1±2.3)kg/m2。I組中,男性18例,女性12例;平均年齡(71.4±4.4)歲;ASA分級Ⅱ級19例,Ⅲ級11例;平均體質量指數(shù)(20.3±2.1)kg/m2。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性?;颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺1狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

        1.2 麻醉方法 常規(guī)術前準備,入室后心電監(jiān)護,局部麻醉下橈動脈穿刺置管測壓。常規(guī)全身麻醉誘導,咪達唑侖0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、羅庫溴銨0.80 mg/kg,喉罩置入后行機械通氣,丙泊酚3~5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10~15 μg/(kg·h)、七氟醚1 MAC維持麻醉。手術均由高年資手術醫(yī)師完成,術畢根據(jù)分組分別行單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯并置管(F組)、單純連續(xù)ACB并置管(A組)、超聲引導下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯(I組),所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。F組:患者仰臥位,消毒鋪巾,沿腹股溝韌帶橫軸放置超聲探頭,于腹股溝韌帶中外1/3位置下方1 cm位置,以平面內進針,于股神經(jīng)處注入0.2%羅哌卡因20 ml,經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進3 cm導管并固定。A組:患者仰臥位,患肢輕度外旋,將高頻線陣探頭放在髂前上棘和髕骨連線之中點偏內側,以平面內進針,22 G神經(jīng)阻滯針到達收肌管內股動脈旁,回抽無血,注入0.2%羅哌卡因20 ml,經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進3cm導管并固定經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進3 cm導管并固定。I組:患者仰臥位,屈曲膝關節(jié)至90°左右,將高頻線陣探頭放置腘窩處,向股骨干近端移動,找到腘動脈與股骨干的囊狀間隙,以平面內進針,22 G神經(jīng)阻滯針自膝關節(jié)前內側對后外側進針,回抽無血,注入0.2%羅哌卡因20 ml,經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進3cm導管并固定經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進3 cm導管并固定。3組均在留置導管處連接電子鎮(zhèn)痛泵:0.2%羅哌卡因5 ml/h背景劑量,追加劑量5 ml/次,30 min鎖定時間。術畢當疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale,NRS)[5]評分>5分時,帕瑞昔布鈉20~40 mg靜脈注射補救鎮(zhèn)痛。

        1.3 觀察指標 比較3組術后4 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的NRS評分、股四頭肌肌力[6]、膝關節(jié)活動度[7]、舒適度評分,以及圍術期相關指標、不良反應發(fā)生情況。

        2 結果

        2.1 3組術后各時間點NRS評分比較 F組、A組術后各時間點靜息狀態(tài)NRS評分、運動狀態(tài)NRS評分均高于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組T1、T2、T3、T4時的運動狀態(tài)NRS評分均高于T5時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        表1 3組術后各時間點NRS評分比較分)

        2.2 3組術后各時間點股四頭肌肌力、膝關節(jié)活動度、舒適度評分比較 F組、A組、I組T2、T3、T4、T5時的股四頭肌肌力均高于T1時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);F組T1、T2、T3、T4、T5時的股四頭肌肌力均低于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。F組T1、T2、T3、T4、T5時的膝關節(jié)活動度均低于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組T4、T5時的舒適度評分高于T1、T2、T3時,I組T3、T4、T5時的舒適度評分高于T1、T2時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);F組、A組T1、T2、T3、T4、T5時的舒適度評分均低于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 3組術后各時間點股四頭肌肌力、膝關節(jié)活動度、舒適度評分比較

        2.3 3組不良反應發(fā)生率比較 F組發(fā)生惡心1例(3.3%)、嘔吐1例(3.3%)、譫妄0例(0)、感染0例(0),A組發(fā)生惡心2例(6.7%)、嘔吐1例(3.3%)、譫妄0例(0)、感染0例(0),I組發(fā)生惡心3例(10.0%)、嘔吐2例(6.7%)、譫妄1例(3.3%)、感染1例(3.3%)。3組惡心、嘔吐、譫妄、感染發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.4 3組圍術期相關指標比較 3組手術時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。I組術后首次下床活動時間早于F組和A組,術后住院時間短于F組和A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 3組圍術期相關指標比較

        3 討論

        理想的TKA鎮(zhèn)痛不僅能夠減少患者靜息和運動時的疼痛感,還應避免運動神經(jīng)阻滯,減少術后制動對遠期關節(jié)活動的影響。本研究采用超聲引導下的平面內進針,可實時觀察穿刺針的進針動態(tài),有效避免神經(jīng)損傷,同時確保留置管的正確放置;采用0.2%羅哌卡因可實現(xiàn)較好的感覺運動分離,并可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究結果顯示:F組、A組術后各時間點靜息狀態(tài)NRS評分、運動狀態(tài)NRS評分均高于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);F組、A組術后各時間點舒適度評分均低于I組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);I組術后首次下床活動時間早于F組和A組,術后住院時間短于F組和A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,超聲引導下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯可改善老年患者TKA后疼痛,促進快速康復。膝關節(jié)的神經(jīng)支配主要來源于股、腓、隱神經(jīng)的前外側、脛前外側及后外側。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯雖可提供良好的鎮(zhèn)痛效果,但會使肌力下降,傾倒風險升高,不利于膝關節(jié)早期康復活動[9-10]。ACB最早由Lundblad等[11]提出,其主要阻滯隱神經(jīng),對內下行的神經(jīng)發(fā)揮作用,不能解決膝關節(jié)后方的疼痛問題,影響膝關節(jié)完全伸展,導致患者早期下床活動時間延遲,不利于康復。IPACK阻滯是指在超聲引導下阻滯膝關節(jié)后囊與腘動脈之間的間隙,可阻斷膝關節(jié)后方的終末感覺支,緩解膝關節(jié)后方疼痛,且不涉及脛骨和腓神經(jīng)的運動分支,不影響肌力[12]。目前,超聲可視化手段在圍術期的使用愈來愈廣泛,超聲引導下神經(jīng)阻滯的成功概率高,可減少阿片類藥物的使用量,對呼吸、循環(huán)影響較小,術后鎮(zhèn)痛作用明確,不良反應少[13-15]。

        綜上所述,超聲引導下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯可有效減輕老年患者TKA后的疼痛感,提高肌力,增加關節(jié)活動度,縮短住院周期,促進早期康復,且不良反應少,安全可靠。

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