李錄軍 李志遠 郭培剛

(包頭市中心醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 包頭014040)

髖部骨折是老年人致殘的首要原因，治療原則包括恢復股骨近心端解剖對位和骨折復位維護。隨著新材料技術(shù)的進步，外固定支架有了很大發(fā)展，如羥基磷灰石涂層螺釘?shù)膽?yīng)用，可大大減少螺釘松動、感染等并發(fā)癥。已有報告將外固定架技術(shù)用于治療老年股骨粗隆間骨折的高危患者，取得了較好效果[1-3]。本研究旨在探討經(jīng)大轉(zhuǎn)子外部固定器在老年股骨粗隆間骨折患者治療中的應(yīng)用，比較兩種不同近端螺釘布局技術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月我院收治的低能量創(chuàng)傷所致股骨粗隆間骨折(圖1)，且接受手術(shù)治療的70例老年患者為研究對象，其中男性25例，女性45例；年齡69～86歲，平均75歲。按照AO分型原則，A1型10例，A2型35例，A3型25例；右側(cè)骨折54例，左側(cè)骨折16例，全部為閉合性骨折；其中車禍36例，摔傷24例，6例為跌落傷，剩余為其他原因。X線雙能骨密度檢查T值為-2.76±0.2，均為骨質(zhì)疏松。排除標準：癡呆、反向傾角骨折、陳舊性髖部骨折、糖尿病以及病理性骨折患者。按照近心端螺釘放置方式分為A組(近端螺釘為收斂插入式)，B組(近端螺釘為平行插入式)，每組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

圖1 轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前3例患者X光(前后位)

患者均應(yīng)用Orthofix經(jīng)大轉(zhuǎn)子外固定支架(意大利Orthofix公司產(chǎn)品)。該器件的優(yōu)點包括：螺釘布局的簡單性和通用性；高穩(wěn)定性剛性支架；設(shè)備尺寸小，可最大程度減輕同側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬度。其適應(yīng)癥為老年患者，特別是高齡患者合并內(nèi)科疾病，不能耐受較大手術(shù)的麻醉，失血及手術(shù)創(chuàng)傷，或合并骨質(zhì)疏松。

1.2 患者合并基礎(chǔ)疾病情況 所有患者均為老年人高風險合并癥患者，其中心臟衰竭(n=39)、冠心病(n=32)、高血壓(n=48)、腎病(n=16)、甲亢(n=5)惡性腫瘤(n=1)、貧血(n=15)及肺疾病(n=22)。

1.3 手術(shù)操作 手術(shù)時，53例采用脊椎麻醉，17例采用全身麻醉?；颊叱恃雠P位，患肢行牽引控制，應(yīng)用圖像增強技術(shù)監(jiān)測骨折情況。骨折復位情況根據(jù)主要片段平移和股骨頸干角進行評估。前后位平移或間隙小于5 mm和股骨頸干角外翻角度小于15度被認為復位情況良好[4]。

透視控制下，在近心端和遠心端分別沿股骨頸至近端股骨干，經(jīng)皮植入兩個6.5 mm自鉆自攻螺釘。A組中，最近端螺釘首先沿股骨頸上部皮質(zhì)內(nèi)5 mm插入。術(shù)前圖像見圖2A。第二根近端螺釘通過附近的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以微小的收斂方式的插入[5]，見圖2B。B組中，2 mm的克氏針沿股骨頸最近端和中間平行插入至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。透視檢查確保K線的適當位置，并確保兩根螺釘處于平行位置且深度相同，見圖2C。兩個遠心端螺釘沿著與近端股骨干長軸的垂直的方向插入，植入的深度至螺紋超出相對側(cè)的骨皮質(zhì)。

圖2 影像學顯示外固定支架近端螺釘收斂式及平行式插入的臨床患者

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后第45、90、180 d進行隨訪，并進行X射線影像學檢查?；颊叩呐R床療效評價在術(shù)后180 d采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[6]進行。另外，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術(shù)后90～120 d時，影像學檢查確認骨折愈合后，經(jīng)局部麻醉后移除外固定支架，兩組骨折愈合率均為100%，螺釘周圍均未見骨溶解跡象。A、B組平均骨折愈合時間分別為98 d和101 d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B組螺釘插入過程中平均X光暴露時間分別為15、6 s，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及愈合情況比較

2.2 兩組患者隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 A組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為94.28%，B組優(yōu)良率為91.42%；兩組患者Haris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.794)，見表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分比較[n(×10-2)]

2.3 兩組不良反應(yīng)對比 A組針道感染2例(5.71%)，膝關(guān)節(jié)僵硬1例(2.85%)，未發(fā)生外固定螺釘斷裂情況；B組針道感染4例(11.42%)，膝關(guān)節(jié)僵硬1例(2.85%)，外固定螺釘斷裂0例。兩組患者不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

股骨粗隆下骨折指距小粗隆下緣5 cm的骨折，多數(shù)發(fā)病人群為低能損傷的骨質(zhì)疏松老年患者。股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折老年人口的一半左右。由于股骨粗隆下骨折的特性，采用固定方式應(yīng)在骨折愈合前對股骨近端的高應(yīng)力以及肌肉的牽拉具有有效保護作用，否則易發(fā)生疲勞斷裂[7]。同時，老年骨折患者還常伴有不同程度的肺、內(nèi)分泌以及心腦血管等基礎(chǔ)疾病，且較易發(fā)生下肢靜脈血栓、壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。因此，針對老年股骨粗隆下骨折患者，早手術(shù)以及早活動非常重要。目前臨床手術(shù)方法中，內(nèi)固定手術(shù)的風險高、手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大、復雜，老年骨質(zhì)疏松患者對此種手術(shù)的耐受性差。另外，內(nèi)固定還易出現(xiàn)固定釘松動而致固定失敗等情況。外固定手術(shù)固定較為牢固，使用較為方便，通過外固定還可保持骨折斷端應(yīng)力刺激，促進新骨細胞形成。

有研究提出了多種類型的外部固定器，但結(jié)果并不太滿意[8-10]。而最近的研究證據(jù)表明，新開發(fā)的ORTHOFIX外固定器治療股骨粗隆骨折比以往的外固定方式有更好的效果，具有應(yīng)用程序簡單快速、失血量少、輻射暴露少、疼痛輕、穩(wěn)定性高以及提早負重等優(yōu)點[2,11-13]。經(jīng)大轉(zhuǎn)子外固定支架已主要用于老年高?；颊遊9,10,14]，以及粗隆區(qū)復雜骨折的患者[15-18]。

有研究曾先后提出，近端螺釘?shù)钠叫惺讲迦隱19]和收斂式插入方法[20]。但近端螺釘?shù)牟煌胖梅绞綄κ中g(shù)效果及術(shù)后恢復的影響還未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，采用近端螺釘收斂插入放置方式手術(shù)組與平行插入方式手術(shù)組相比，平均手術(shù)時間有增加趨勢，但差異不顯著；而術(shù)中X光暴露時間，收斂式插入放置組明顯高于平行插入放置組。這提示近端螺釘平行插入放置更簡易可行，更有效減少輻射暴露，這不僅有利于老年高位患者使用，還可減少手術(shù)操作者輻射暴露時間。

兩種外固定方式手術(shù)后，患者髖關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率均在90%以上，術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)病率均在正常范圍內(nèi)。這表明，近端螺釘平行或收斂插入的方式對最終的手術(shù)結(jié)果無明顯影響。外固定支架是老年高危股骨粗隆間骨折患者一種有效的治療手段。外固定支架近端螺釘平行或收斂插入方式并不會影響最終的手術(shù)結(jié)果。

4 結(jié)論

近端螺釘平行插入放置相對于收斂式放置更簡易可行，可更有效減少輻射暴露；無論近端螺釘平行或收斂插入的方式，對最終的手術(shù)結(jié)果并無明顯影響。