莊娟娟 張雷 陳繡

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200333)

心臟起搏技術(shù)及相關(guān)治療至今已有50多年的歷史，其對心功能不全的患者起到了積極的輔助治療作用，但傳統(tǒng)的心臟起搏技術(shù)也存在諸多弊端，如傳統(tǒng)的右室心尖部起搏容易引起心肌不對稱肥厚、心臟功能紊亂及心室收縮不同步等問題，引發(fā)持續(xù)性房顫甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。為此，學(xué)者一直在追求和探索生理性起搏。近年來，有關(guān)希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏(His Bundle Pacing)相關(guān)研究已經(jīng)成為近年來心臟起搏治療研究的熱點(diǎn)[4-6]。希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏在臨床實(shí)踐中已被證實(shí)不僅是安全可行的，而且可改善和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，改善心功能，但也存在操作難度較大、專業(yè)性強(qiáng)等問題[7-9]。針對上述問題，有學(xué)者提出采用相近技術(shù)，如閾值低、起搏器長期穩(wěn)定的右心室流入道間隔部起搏(Right Ventricular Inflowtract Septal Pacing，RVIP)技術(shù)以彌補(bǔ)前者的缺陷。但目前臨床關(guān)于兩種起搏技術(shù)的相關(guān)研究較少，哪種起搏技術(shù)應(yīng)用價(jià)值更高仍無統(tǒng)一定論。因此，本研究主要比較兩種起搏的電學(xué)參數(shù)及短期隨訪療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組 選擇本地三甲醫(yī)院2018年1月～2019年12月符合心臟起搏器植入治療的患者70例為研究對象，其中男性38例，女性32例；年齡65～77歲，平均(71.00±3.56)歲。納入患者臨床診斷主要為持續(xù)性房顫、重度心肌缺血以及各種持續(xù)性心律失常等，并包含了心房擴(kuò)大、心房重構(gòu)等結(jié)構(gòu)性心臟病患者，同時(shí)排除伴有肝腎功能嚴(yán)重受損、無行動(dòng)能力、惡性腫瘤等疾病的患者。同時(shí)排除對非近端阻滯的患者。擬對以上患者采用單腔起搏、雙腔起搏等治療方式。隨機(jī)將患者分為兩組，每組35例，分別行希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏術(shù)與右心室流入道間隔部起搏術(shù)。兩組患者均簽署了植入醫(yī)療器械知情同意書，且研究已通過新華醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 心臟起搏裝置的植入方法 對兩組患者進(jìn)行心臟起搏器植入手術(shù)，均選擇右側(cè)鎖骨靜脈進(jìn)入，使用螺旋固定導(dǎo)線送至心臟心室，末端連接起搏分析儀及三維測量系統(tǒng)，對心腔內(nèi)的電位進(jìn)行測量。在植入起搏器過程中，首先直接嘗試希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏，但如果希氏束旁起搏與心室融合，此位點(diǎn)同樣可以接受。右心室流入道間隔部起搏植入首先通過導(dǎo)線頭端由右側(cè)鎖骨靜脈進(jìn)入，儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)與希氏束-浦肯野系統(tǒng)植入方式相同，最終在希氏束遠(yuǎn)端鄰近區(qū)域測量心腔內(nèi)的電學(xué)參數(shù)，不記錄損傷電位及分支電位，不進(jìn)行變壓測試，最大限度地保持左右心室間的正常電激動(dòng)順序及收縮同步性，避免起搏對血流動(dòng)力學(xué)和心功能的不良影響。兩組患者植入方式的影像學(xué)圖，見圖1～2。

圖1 希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏植入影像學(xué)圖示

1.3 術(shù)后隨訪 心臟植入手術(shù)后每隔3個(gè)月進(jìn)行1次術(shù)后隨訪，持續(xù)半年，主要記錄兩組患者心室電極的起搏閾值、R波感知及阻抗等，隨后對心律失常情況

圖2 右心室流入道間隔部起搏植入影像學(xué)圖示

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)安排進(jìn)行心臟彩超以及心臟增強(qiáng)CT掃描，對于不能來醫(yī)院復(fù)診的患者，在患者所在地醫(yī)院調(diào)取其心臟彩超圖及胸部X光片，另外記錄其癥狀改善情況及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的一般臨床資料及術(shù)前LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVEDD)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組電學(xué)參數(shù)比較 兩組術(shù)中雙極起搏閾值、術(shù)中R波感知、術(shù)中阻抗及心電圖T的相關(guān)參數(shù)：術(shù)前QRS時(shí)限、術(shù)前QTc時(shí)限、術(shù)前Tp-e等基線參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。兩組典型心電圖分別見圖3～4。

表2 兩組電學(xué)參數(shù)比較

圖3 希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏的典型心電圖

2.3 兩組術(shù)后半年隨訪結(jié)果比較 兩組術(shù)后恢復(fù)均較好，基本電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，所有患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心衰、心肌缺血、心肌梗死以及心包積液等癥狀，也沒有出現(xiàn)昏厥、無知覺等現(xiàn)象。所有患者中，13例愿意接受CT成像觀察，所有患者均未出現(xiàn)心室間隔穿透，并且與超聲心動(dòng)圖相符，表示手術(shù)恢復(fù)良好。兩組術(shù)后QRS時(shí)限、術(shù)后QTC時(shí)限、術(shù)后LVEF、術(shù)后LVEDD及二尖瓣反流面積縮小值中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

圖4 右心室流入道間隔部起搏的典型心電圖

表3 兩組的心功能改善參數(shù)對比

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩種心臟起搏方式均取得了良好的效果。兩組術(shù)中雙極起搏閾值、術(shù)中R波感知、術(shù)中阻抗及手術(shù)前后QRS時(shí)限、QTc時(shí)限等電學(xué)參數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于希氏束-浦肯野系統(tǒng)生理起搏技術(shù)的損傷小且對患者的心臟功能改善效果良好，因此受到心臟植入技術(shù)者的青睞，且其無需對冠狀靜脈進(jìn)行生理解剖，可直接微創(chuàng)植入，同時(shí)能夠確保QRS生理時(shí)限接近正常水平，兩側(cè)心室能夠同時(shí)震動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生更好的臨床效果[10-13]。雖然希氏束-浦肯野系統(tǒng)生理起搏技術(shù)在各方面都具有明顯優(yōu)勢，但由于醫(yī)療技術(shù)難度大，需要專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行輔助操作，因此，臨床在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，進(jìn)而創(chuàng)造了右心室流入道間隔部起搏技術(shù)，該技術(shù)在臨床操作難度上低于希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)，同時(shí)相較于傳統(tǒng)心臟起搏技術(shù)，能夠獲得更接近正常生理水平的電激動(dòng)順序，保持左右心室的同步收縮性，進(jìn)而減少二尖瓣反流，改善心臟的壓力負(fù)荷及血流速度，進(jìn)而減少心衰癥狀的出現(xiàn)及惡化[14-19]。

本研究對兩種起搏的短期效果及電學(xué)參數(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，決定心臟收縮同步的重要指標(biāo)QRS時(shí)限雖然有差距，但兩組之間相比，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對兩組的雙極起搏閾值、術(shù)中阻抗、R波感知進(jìn)行對比，同樣無顯著差異(P>0.05)。在術(shù)后隨訪的半年里，繼續(xù)對兩組患者的心功能改善參數(shù)進(jìn)行對比，兩組術(shù)后的QTC及QRS時(shí)限相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都小于術(shù)前，體現(xiàn)了良好的術(shù)后效果。兩組術(shù)后的LVEDD與LVEF指標(biāo)組間比較仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均優(yōu)于術(shù)前的整體效果。從本研究結(jié)果可以看出，由于希氏束-浦肯野系統(tǒng)技術(shù)的復(fù)雜性，在部分無條件進(jìn)行希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏手術(shù)的區(qū)域，可以用右心室流入道間隔起搏技術(shù)替代，同樣能夠取得較好的術(shù)后效果，有效提高重度心血管病患者的治愈率及生活質(zhì)量[20-21]。

但本研究由于各項(xiàng)條件限制，只對兩組心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行了半年的隨訪，從短期內(nèi)隨訪結(jié)果可以看出，兩組并無顯著差異，術(shù)后起搏效果均比較好。而長期的隨訪效果如何，目前尚未可知，還需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究樣本量較少，病例選擇也比較局限，后期研究中還應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)量，并選擇不同區(qū)域的人群進(jìn)行分析，這樣才能使研究結(jié)果更有說服力，為心臟起搏技術(shù)的發(fā)展提供更多的病例及數(shù)據(jù)參考。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏和右心室流入道間隔部起搏均可獲得較好的術(shù)后效果，兩種手術(shù)療效指標(biāo)無明顯差異，因此鑒于希氏束-浦肯野系統(tǒng)起搏的手術(shù)操作難度較大，可酌情優(yōu)先考慮右心室流入道間隔部起搏術(shù)，后期研究中還應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)量，并選擇不同區(qū)域的人群進(jìn)行觀察，以深化目前的研究結(jié)果。