曾建偉 曹飛 陳鑫 李程

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

髖部骨折是臨床上十分常見的疾病，嚴重威脅人類的健康和生活質(zhì)量[1]。股骨頸骨折約占髖部周圍骨折53.3%，全球每年約有150萬人遭遇股骨頸骨折，預計到2050年甚至可達630萬[2-3]。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭缺血壞死的幾率高達14.3%，骨折不愈合率達9.3%[4-5]。一旦發(fā)生股骨頭缺血壞死將導致患髖疼痛和患肢功能障礙，造成嚴重的社會經(jīng)濟負擔。

如何有效地降低骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生成為股骨頸骨折治療的難點和熱點。目前國外學者多主張切開復位內(nèi)固定，認為可提高復位質(zhì)量，有利于骨折愈合；而國內(nèi)學者多選擇閉合復位內(nèi)固定，可避免損傷股骨頸周圍軟組織，有利于保護股骨頭血供，降低股骨頭缺血壞死風險。何種手術方式更有優(yōu)勢，臨床上仍存在爭議[6-7]。因此，本研究擬對比分析經(jīng)直接前方入路(Direct Anterior Approach,DAA)切開復位與閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定的臨床療效，為股骨頸骨折外科治療的選擇提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2018年12月因股骨頸骨折于我院骨科行股骨頸骨折復位空心螺釘內(nèi)固定治療的92例患者為研究對象。納入標準：①18歲<年齡<65歲。②從受傷至手術時間<3周。③采用3枚空心螺釘內(nèi)固定。④患者對治療方案知情同意。⑤隨訪資料完整，隨訪時間達到1年。排除標準：①病理性骨折。②既往有酗酒或長期激素使用史。③合并其他部位骨折。④既往有髖部周圍骨折病史[8]。

1.2 方法

1.2.1 分組 將92例研究對象按隨機數(shù)字表法分為切開復位組和閉合復位組，每組46例，并收集兩組患者的基本資料(年齡、性別、骨折Garden類型、體重、從受傷到手術治療時間、術中出血量和手術時間)。所有患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且手術均由同一醫(yī)療團隊完成。

1.2.2 手術方法 切開復位組：待麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于髂前上棘偏下3 cm、偏后2 cm縱行切開長約6 cm手術切口，鈍性分離皮下組織至深筋膜，避免損傷股外側皮神經(jīng)；切開深筋膜，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌間隙至前方關節(jié)囊，暴露Hueter間隙時一般可見旋股外動靜脈血管束，予以電凝或結扎；倒“T”形切開關節(jié)囊，分別于股骨頸上下放置Hoffman拉鉤，顯露股骨頸骨折斷端；于股骨頭內(nèi)打入兩根2.5克氏針以復位時控制股骨頭的方向，適度向下向內(nèi)牽引患肢復位骨折斷端，待骨折復位滿意后于外側經(jīng)皮呈倒“品”字打入3根克氏針并擰入7.3 mm空心拉力螺釘(威高，中國)至關節(jié)軟骨面下5 mm固定骨折；放置引流管，不修復關節(jié)囊，逐層關閉傷口。

閉合復位組：待麻醉成功后置患者于骨科牽引床，牽引患肢，C臂透視引導下適度內(nèi)收、內(nèi)旋或外旋患肢直至骨折復位滿意。常規(guī)消毒、鋪巾；于外側經(jīng)皮呈倒“品”字打入3根克氏針并擰入7.3 mm空心拉力螺釘(威高，中國)至關節(jié)軟骨面下5 mm固定骨折；關閉傷口。

1.2.3 術后處理 術后24 h內(nèi)予以頭孢呋辛預防感染，術后6 h后給予低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓，術后第1 d開始進行雙下肢肌肉等長、等張收縮練習，同時進行患髖Harris功能評分。術后3月內(nèi)扶雙拐患肢無負重下地活動，術后3～6月根據(jù)復查X線片部分負重，術后6月開始扶單拐并逐漸過渡至完全負重。術后1、3、6、12和24月門診隨訪，復查X線片，了解骨折愈合情況以及是否發(fā)生股骨頭缺血壞死，同時進行患髖Harris功能評分。

1.2.4 療效評價指標 術前骨折Garden分型，術后Garden復位指數(shù)，手術相關并發(fā)癥(如大腿外側皮膚麻木，傷口感染)；術后第1 d、3月、6月、12月和24月患髖Harris功能評分；術后2年骨折未愈合率和股骨頭缺血壞死發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入92例患者，每組46例。兩組患者性別、身高及體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但切開復位組年齡大于閉合復位組(P<0.05)。兩組患者術前骨折Garden分型、從受傷到手術治療時間無明顯差異(P>0.05)。切開復位組術中出血量和手術時間大于閉合復位組(P<0.01),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 患者手術前后影像學檢測 所有患者術前、術后1月、6月、12月及24月門診隨訪，復查X線片，結果顯示切開復位組和閉合復位組患者術后6月骨折愈合均較好，無明顯并發(fā)癥,見圖1。

圖1 兩組術前及術后1、6、12和24月患者股骨頸X光片

2.3 兩組術后療效比較 切開復位組患者術后Garden復位指數(shù)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=20/20/6/0)優(yōu)于閉合復位組(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=16/20/8/2)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2年切開復位組4例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，閉合復位組10例，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)；術后2年切開復位組2例出現(xiàn)骨折不愈合，閉合復位組4例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后第1 d、術后3月和術后24月患髖Harris功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6月和12月患髖Harris功能評分比較，切開復位組優(yōu)于閉合復位組(P<0.05)，見表2。切開復位組1例患者術后出現(xiàn)因股外側皮神經(jīng)損傷而導致的大腿前外側皮膚麻木，術后半年完全恢復；其余患者均無傷口感染及股外側皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

表2 兩組術后髖關節(jié)功能比較

2.4 影響股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關因素 Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)，術前骨折Garden分型與股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率呈顯著正相關(R=0.521,P<0.001)；年齡、性別、BMI、從受傷到手術時間、手術方式和Garden復位指數(shù)與股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率均無相關性(P>0.05)，見表3。Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述影響因素與股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率均無相關性(均P>0.05)，見表4。

表3 影響股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關因素(Spearman相關分析)

表4 影響股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關因素(Logistic多元回歸分析)

3 討論

股骨頸骨折內(nèi)固定術后股骨頭壞死的發(fā)生率波動于8.1%～37.2%，發(fā)生股骨頭壞死的時間平均為傷后17月[8]。股骨頸骨折術后股骨頭壞死的影響因素主要包括術前因素(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術前牽引、受傷至接受手術時間、老年合并病、是否在冬季受傷)、術中因素(切開或閉合復位、空心釘數(shù)量、空心釘固定方式和位置)及術后因素(臥床或下地負重時間、空心釘是否取出、間斷取釘與一次性取釘)等方面[9-11]。但哪種因素起決定作用，尚不明確。

王永安等[12]認為股骨頸骨折需急診手術，最好傷后24 h內(nèi)手術。因為股骨頸骨折24 h內(nèi)骨折斷端的出血淤積于關節(jié)囊內(nèi)，形成所謂“填塞效應”，骨折移位可進一步增加關節(jié)囊內(nèi)壓力，影響股骨頭血供[13]。超過24 h再行手術治療，術后發(fā)生股骨頭壞死的風險將增加[14]。但Popelka等[15]指出對于術前存在移位的股骨頸骨折，早期手術并不能降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Razik等[16]甚至指出手術時機并不是股骨頭缺血壞死的影響因素。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，手術時機與股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死無相關性。

目前研究認為股骨頸骨折治療最重要的是解剖復位[17]。只有完全的解剖復位才能達到最佳的抗旋、抗張和抗剪切應力[18]。Palm等[19]認為良好的骨折復位可增加骨折愈合率并減低股骨頭缺血壞死的風險，同時降低術后患髖疼痛。新近研究提出，應力的傳導與分布在股骨頭壞死形成機制過程中的作用[20]。若股骨頸骨折術中復位不佳，術后人體的應力分布與原骨小梁不一致，可增加骨小梁的剪切應力，而這種非正常的持續(xù)性應力可導致骨小梁的損傷，繼而引起股骨頭的壞死[21-22]。相對于閉合復位，切開復位可顯露骨折斷端，方便術中復位以及提高復位精準度，同時可減少術中透視次數(shù)[23-24]。也有研究認為，切開復位與閉合復位股骨頸骨折復位質(zhì)量無明顯差異[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，切開復位組術后復位質(zhì)量優(yōu)于閉合復位組，但兩組術后骨折愈合率無差別。

股骨頸骨折Garden分型可以反應骨折時股骨頸所承擔的暴力和骨折移位程度，在一定程度上可反應股骨頸局部損傷程度。滕延斌等[26]研究發(fā)現(xiàn)，骨折Garden Ⅲ、Ⅳ型是股骨頸骨折內(nèi)固定術后骨折不愈合或畸形愈合的危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折Garden分型與股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死呈正相關，與齡、性別、BMI、從受傷到手術時間、手術方式和Garden復位指數(shù)等因素無相關性。

本研究尚存在不足之處：①未做到嚴格的隨機雙盲對照；隨訪時間僅有24個月，缺乏更長時間的隨訪觀察結果，樣本數(shù)量較少，可能導致本研究結果存在一定偏倚。②骨頭壞死的評價采用的是X線片結果，未采用MRI或CT檢查，可能存在早期股骨頭壞死的漏診，對實驗結果一定影響。本研究組將進一步納入更多病例，采用CT檢查進行長期隨訪，以進一步驗證本研究結果。

4 結論

DAA入路切開復位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折比閉合復位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定復位質(zhì)量更佳，術后早期患髖功能更好，術后1年內(nèi)股骨頭壞死發(fā)生率更低，但不增加骨折愈合率。